Cómo estudiar a una epidemia

Por Lic. Stella Maimone (Extractado)

La investigación de una epidemia, importante desafío de la epidemiología y salud pública, puede ayudar a identificar el modo de dispersión de la misma y a prevenir casos adicionales. La investigación de los aspectos epidemiológicos y del medio ambiente, frecuentemente nos ayudan a incrementar nuestro conocimiento y prevenir futuras epidemias.

Algunos autores refieren que sólo el 5% de las infecciones hospitalarias corresponden a eventos epidémicos; sin embargo los profesionales dedicados al Control de las infecciones, gastamos gran arte de nuestro tiempo y recursos cuando éstos eventos ocurren. Una verdadera epidemia puede ser considerada una crisis en control de infecciones y requiere una rápida respuesta. 

La investigación de una epidemia requiere la búsqueda de datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio, como así también un estudio observacional. Si el estudio de una epidemia se conduce en forma adecuada, se identificarán nuevos agentes, reservorios o modos de transmisión que pueden ser usados para modificar la práctica o el desarrollo de estrategias de control de infecciones y de ésta forma disminuir el riesgo de infección nosocomial.

Las epidemias ocurren más frecuentemente en Instituciones de cuidados agudos y crónicos, sin embargo también se han descrito en pacientes ambulatorios, cuidados paliativos, o instituciones dónde conviven pacientes ancianos.

EPIDEMIOLOGÍA

La mayoría de las epidemias hospitalarias ocurren en grupos de dos o tres pacientes y frecuentemente están asociadas con procedimientos específicos como por ejemplo epidemias relacionadas a bacteriemias, infección del sitio quirúrgico, infección del tracto urinario o neumonías, y en general involucran brechas en las técnicas básicas de control de infecciones. 

El centro de control y prevención de enfermedades de Atlanta , Estados Unidos (CDC), hasta el año 1991 investigó 125 epidemias de infección nosocomial. Setenta y siete (62%) fueron causadas por bacterias, 11 (9%) por hongos, 10 (8%) por virus, 5 (4%) por micobacterias y 22 (18%) por toxinas u otros organismos. Desde enero de 1994 hasta diciembre de 1998, el CDC investigó 49 epidemias nosocomiales. De éstas, 15 estaban relacionadas a procedimientos, 12 a productos, 4 a inadecuadas normas de procedimientos. En las Instituciones de cuidados prolongados, las infecciones del tracto respiratorio – especialmente influenza u otras enfermedades virales- y las gastrointestinales fueron las más frecuentes.

OBJETIVOS EN EL ESTUDIO DE UNA EPIDEMIA:

Los objetivos en el estudio de una epidemia son:

1. Contribuir a identificar los factores de riesgo.

2. Implementar intervenciones que prevengan casos adicionales desde la ocurrencia.

3. Instituir medidas que prevengan epidemias similares.

Las epidemias se estudian para controlar y eliminar los factores de riesgo que la provocaron. 

Las preguntas claves que el investigador debe hacerse son:

-¿Quienes están involucrados?

-¿Cuándo ocurrió?

-¿Dónde está ocurriendo?

-¿Cuál o cuáles son los agentes   responsables?

-¿Cómo es la forma de transmisión   de los agentes responsables?

PASOS PARA EL ESTUDIO DE UNA EPIDEMIA

1. Confirmar la ocurrencia de la epidemia

2. Preparar la investigación

3. Desarrollar la definición de caso

4. Investigar casos adicionales

5. Caracterizar la epidemia por tiempo, lugar y persona

6. Formular una hipótesis tentativa

7. Testear la Hipótesis

8. Realizar el análisis de los datos

9. Realizar estudios adicionales, si está indicado

10. Interpretar los hallazgos

11. Implementar medidas de Control

12. Continuar la Vigilancia

13. Comunicar los hallazgos

1. Confirmar la ocurrencia de la epidemia:

En este paso se revisan los antecedentes de las tasas de infección, y se comparan con la tasa de incidencia calculada en el período de la epidemia –incluyendo el tiempo posible de incubación desde el primer caso hasta el último caso- Este puede ser expresado como tasa de ataque durante el período de epidemia y el período previo. Si no hay datos de vigilancia activa para los casos, los mismos se deben buscar en este momento. 

Adicionalmente el diagnostico de los casos debe ser confirmado y se debe descartar una pseudo-epidemia.

Además en este momento se debe: 

-Revisar literatura existente disponible o bien consultar a un experto.

-Discutir la potencial ocurrencia de la epidemia con un grupo de salud   pequeño pero involucrado en el tema, para consensuar si existe una   epidemia.

-Si el problema existe garantizar el estudio dela epidemia hasta el final.

-Si la epidemia involucra casos en la comunidad, se deberán hacer las denuncias correspondientes al Ministerio de Salud local y si se trata de una   fuente común como soluciones parenterales de una empresa que además distribuye a otros centros, se debe alertar a los mismos por medio de los   organismos pertinentes en cada país o región. 

2. Preparar la investigación

La Dirección médica, los jefes médicos de los servicios involucrados, Administradores, Departamento de Enfermería, y todo aquel involucrado en la toma de decisiones para que la investigación se lleve a cabo deben estar notificados.

Algunos pasos adicionales para preparar la investigación, deben ser resueltos en este momento si es posible: 

• Identificar el agente microbiológico.

• Obtener apropiadas muestras de laboratorio o cultivos microbiológicos de  los casos sospechados.

• Notificar al laboratorio de microbiología –si es que la epidemia no fue detectada aún por ellos- de la ocurrencia alos efectos de coordinar acciones  futuras.

• Revisar reportes de la literatrura con problemas similares.

•Tener disponible un paquete para el análisis estadístico de los hallazgos.

Dependiendo de la naturaleza del problema, se organizará en esta etapa   medidas de ataque de acuerdo a la hipótesis generada hasta el momento como:

• Aislamiento para pacientes.

• Control de los elementos usados.

• Cultivos de vigilancia.

• Separar los casos geográficamente dentro de la Institución.

• Implementar cohorte de personal.

• Proveer tratamiento a los pacientes.

• Proveer profilaxis al personal o pacientes expuestos.

• Cerrar la unidad para nuevas admisiones.

•  Discontinuar ciertos procedimientos o productos relacionados.

Cuando se toman decisiones sobre medidas de control inmediatas, se debe tener en cuenta:

• Mortalidad asociada con la epidemia.

• Importancia para la salud pública.

• Frecuencia de infección versus colonización.

• Posibilidad de fuente común.

• Tamaño de la epidemia.

• Característica del patógeno involucrado.

• Regulaciones locales y estatales para reportar la epidemia.

3. Desarrollar la definición de caso:

La definición de caso establece los criterios para determinar, quienes serán llamados “caso” en la epidemia. Para esto se tendrá en cuenta:

• Tiempo: período del primero al último caso sospechado.

• Lugar: sala, unidad, quirófano, farmacia, o sea lugar donde los casos   estuvieron expuestos.

• Persona: información demográfica.

• Información clínica: signos y síntomas de enfermedad.

• Información de laboratorio y otros elementos o procedimientos diagnósticos   o que se hallan realizado con relación a los casos.

Como la definición de caso es realizada en la aparición temprana de la epidemia, los casos serán caracterizados como posible, probable y definitivo. 

4. Investigar casos adicionales:

Después que se trabajó en la definición de caso, se deben buscar más casos entre la población que pudo estar expuesta. La definición debe ser aplicada consistentemente sin sesgos y a toda persona que se sospeche o se conozca que compartió la sala, o bien algún procedimiento o elemento del medio ambiente. 

El hallazgo de los casos generalmente se conduce usando los siguientes métodos:

• Revisión de datos de control de infecciones.

• Revisión de datos de laboratorio.

• Discusión con los médicos.

•Revisión de pacientes sometidos a un mismo procedimiento o bien a  procedimientos que los casos hayan observado. 

Antes que la iniciación de la búsqueda de nuevos casos comience, se debe construir una tabla con los datos de interés de los casos a los efectos de organizar la recolección de datos. Esta tabla debe ser sencilla y es una herramienta de suma utilidad. La misma debe incluir:

1) Datos demográficos.

2) Fecha de admisión, pases de sala o sector, alta y admisiones previas a la Institución.

3) Información clínica que debe incluir signos y síntomas de acuerdo a la definición de caso.

4) Procedimientos invasivos.

5) Uso de elementos biomédicos invasivos.

6) Resultados de exámenes microbiológicos u otros de diagnóstico.

7) Caracterizar la epidemia por tiempo, lugar y persona:

Los métodos para caracterizar los casos incluyen: 

-  La tabla de recolección de datos.

- La curva epidémica para visualizar el comienzo y la evolución de los casos   en el tiempo.

- Un mapa que muestre los lugares dónde probablemente los casos tuvieron   la exposición y/o el comienzo de los síntomas. 

6. Formular una hipótesis tentativa:

La revisión inicial de los datos descriptivos, pueden proveer una hipótesis tentativa de la causa de la epidemia. Esta hipótesis debe responder a la ocurrencia de la mayoría de los casos involucrados en la epidemia. La literatura acerca del problema y la opinión de expertos puede ayudar a construir la primera hipótesis. El conocimiento de los patógenos involucrados, sus reservorios y formas de transmisión ayudarán a generar la misma. 

Ocasionalmente las epidemias ocurren con una causa-efecto tan obvia que la investigación adicional no es necesaria y sólo se implementarán medidas de control. Si las respuestas no se encontraron durante esta fase de la investigación, el próximo punto es testear la/las hipótesis por medio de mayores estudios epidemiológicos.

7. Testear la Hipótesis:

La decisión de testear la hipótesis por medio de estudios epidemiológicos, generalmente se hace sobre la base de disponibilidad de información, severidad de la enfermedad, y recursos adicionales.

Los estudios epidemiológicos para testear la hipótesis en el marco de la epidemia incluye los estudios de caso control y estudios de cohorte retrospectivo, ya que la naturaleza del estudio de una epidemia es retrospectiva.

Para el enfoque del estudio de la epidemia, se tendrá en cuenta el número de casos (si es pequeño, el estudio de caso control será apropiado) la prevalencia de la enfermedad, el tamaño de la población expuesta, el lugar donde se desarrolló la epidemia, y los recursos para la investigación disponibles.

El estudio de caso control, es la metodología más comúnmente usada para los estudios de epidemias de infección nosocomial. 

Los puntos básicos para un estudio de caso control son:

• Identificar los casos.

• Seleccionar un grupo apropiado para la comparación (de 1 a 4 controles por   caso).

•  Recolectar información sobre los factores de riesgo u otros  atributos en forma retrospectiva de ambos grupos.

• Comparar los hallazgos por medio del análisis estadístico.

Por ejemplo la ECI de un hospital de agudos, investiga una epidemia de infección del sitio quirúrgico posterior a cirugía de by pass coronario. Decide realizar un estudio de casos y controles comparando pacientes con infección del sitio quirúrgico –casos- y pacientes sin infección del sitio quirúrgico sometidos a la misma cirugía cardiovascular en el mismo período de tiempo –controles-.

Basada en los puntos preliminares de la investigación, los factores de riesgo fueron observados y la recolección de datos estandarizada se desarrolló para recolectar información de ambos grupos. Luego los datos son analizados para determinar cuales son los factores de riesgo que están significativamente asociados con la infección.

Los principales puntos a seguir cuando se conduce un estudio de caso-control son:

• Seleccionar los casos basados en una definición estandarizada.

• Los controles deben tener el mismo potencial de exposición al riesgo que los casos.

• Los controles deben ser seleccionados en forma aleatoria, evitando los sesgos. 

• Las herramientas y métodos de recolección de datos debe ser el mismo para ambos grupos - casos y controles.

• La comparación de casos y controles se realizará cuando es necesario. (una vez que el factor de riesgo es usado como criterio para la comparación. No puede ser estudiado en el análisis.

Beneficios de los estudios de caso-control:

• Relativamente requieren un pequeño número de pacientes y recursos.

• Son económicos y pueden ser realizados rápidamente.

• Los factores de riesgo pueden ser examinados o estudiados en el curso del estudio.

• Se puede estudiar abundante información para cada paciente.

Desventajas de los estudios caso-control:

• La naturaleza retrospectiva puede dar incertidumbre por riesgo real al que estuvo expuesto el paciente cuando comenzó la infección.

• La búsqueda retrospectiva puede dar falsas ideas de cual fue el riesgo.

• La documentación en la fuente de datos puede ser insuficiente y no identificar factores de riesgo.

• En pocos casos o en exposiciones poco frecuentes, es difícil sacar conclusiones.

• La tasa de incidencia no puede ser calculada porque la población en riesgo no ha sido apropiadamente tomada en su totalidad.

• Se calcula el odds ratio (OR) más que el riesgo relativo (RR). Si bien el OR aproxima al RR generalmente es considerado menos seguro.

Estudio retrospectivo de cohorte: Una alternativa a los estudios de caso-control es el estudio retrospectivo de cohorte. En este estudio los pacientes son seleccionados sobre la base de la exposición y son seguidos en el tiempo para determinar el estatus de enfermedad. La tasa de infección en pacientes expuestos es comparada con la tasa de infección en pacientes no expuestos.

Ventajas de los estudios retrospectivos de cohorte: 

• Una vez que se seleccionó el cohorte, los factores de riesgo específico o de exposición se trazan históricamente en el tiempo y una secuencia temporal lógica (entre exposición e infección) puede ser determinada.

• La exposición rara puede ser estudiada.

• La tasa de incidencia puede ser calculada.

• Se pude determinar el RR (relación entre exposición y enfermedad).

Desventajas de un estudio retrospectivo de cohorte:

• Requiere un gran numero de pacientes para realizar el estudio de exposición.

• Puede ser mas costoso y necesitar más recursos que el caso-control. 

8. Realizar el análisis de los datos:

El análisis estadístico descriptivo involucra el desarrollo de tablas de frecuencia. Por ejemplo si la información recolectada en una epidemia de infección del sitio quirúrgico incluye edad, sexo, lugar de internación, cirujano y procedimiento quirúrgico, la tabla de frecuencia debería reflejar todos esos datos.

El análisis univariado involucra la comparación estadística entre casos y controles (para estudios de casos y controles) y entre expuestos y no expuestos (para estudios de cohorte retrospectivo).

Los datos pueden ser variables dicotómicas categorizadas como “si” o “no” o continuas como horas del día.

En ambos casos –estudios de casos y controles o cohorte retrospectivo- se usa la simple tabla de dos por dos para hacer comparaciones entre variables dicotómicas.

El Análisis Multivariado generalmente se aplican cuando hay varias variables independientes (ej. Exposición o factor de riesgo) que pueden contribuir a la ocurrencia de la variable dependiente (ej. Desarrollo de la infección).

Tales análisis se usan cuando el investigador cree que la causa de la epidemia esta relacionada con mas de un factor hay variables contundentes. 

En ambos casos se debe utilizar un software de estadística.

9. Realizar estudios adicionales, si está indicado: 

En este punto de la investigación, puede estar indicado recolectar datos adicionales. Por ejemplo si el medio ambiente demuestra estar implicado como reservorio, podría ser útil cultivar el mismo. Si los datos refieren a que un trabajador de la salud puede estar implicado en la epidemia, podría ser útil realizar cultivos que puedan proveer información útil y si los involucrados son pacientes podría ser útil realizar búsqueda de portadores. Además en todos los casos la biología molecular puede aportar datos importantes.

Se trata de la genotipificación de las especies y nos permiten identificar a los agentes causales del brote como pertenecientes al mismo clon. Estos estudios se deben planificar con el médico infectólogo o epidemiólogo y el microbiólogo a los efectos de que resulte costo-efectivo y no un sin fin de muestras que no están relacionadas con el origen o la transmisión de la epidemia. 

10. Interpretar los hallazgos: 

Una vez que los datos se han completado, los hallazgos del investigador deben ser interpretados, a los efectos de medir la asociación entre la infección y el/los factores de riesgo. Esto depende de varios factores:

• Calidad del diseño del estudio.

• Asociación temporal adecuada –la exposición precede al comienzo de la infección-.

• Fuerza de la asociación –causa efecto-.

• Reproducibilidad de los resultados –consistencia con otros estudios-.

• Presencia del efecto dosis-respuesta –al incrementar el nivel de exposición, aumenta la enfermedad-.

• Especificidad de la asociación -la ocurrencia de una variable está relacionada con la otra-.

11. Implementar medidas de Control: 

Las medidas de control deben desarrollarse e implementarse basadas en los resultados de la investigación.

Directas contra el reservorio de infección –Ejemplos: desinfectar   determinado elemento, remover elementos contaminados, aislar pacientes   con el germen responsable de la epidemia, etc-.

• Medidas que interrumpan la transmisión del patógeno Ejemplos: implementar   facilidades para el lavado de manos, fijación de catéteres, reemplazo de   antisépticos, esterilización etc.

• Medidas que reduzcan la suceptibilidad del huésped Ejemplos: profilaxis   antibiótica en infecciones quirúrgicas, baño del paciente, rasurado,   vacunación del personal, etc.

Determinar la extensión de las intervenciones necesarias para controlar la epidemia y discontinuar alguna de ellas o reemplazarlas por otras, requiere de un marcado equilibrio, evaluación de los resultados y seguimiento de los acontecimientos.

12. Continuar la Vigilancia: 

La mejor evaluación de la implementación de las medidas de control es demostrar que no se han documentado nuevos casos. Para tal fin se debe desarrollar un sistema de vigilancia sensible y económico. 

13. Comunicar los hallazgo:

Al final de la investigación, se escribirá un informe de lo acontecido que debe incluir: 

• Discusión de los factores que provocaron la epidemia.

• Resumen de la investigación epidémica y los hallazgos.

• Evaluación de las medidas implementadas.

•El plan de la vigilancia prospectiva que asegure que la epidemia ha terminado.

•Un plan que asegure que se mantienen las medidas de control implementadas.

• Recomendaciones para medir episodios similares en el futuro.

Además, se deberá decidir que elementos se incluyen en el informe, como tablas, gráficos, curvas epidémicas, etc. 

Bibliografía:

1. Reingold A. Outbreak Investigations – A prospective Emerging Infectious Diseases Vol. 4 Nº1:1-9: 1999.

2. Haley RW and col. Surveillance of Nosocomial Infection. In Bennett J editors. Hospital Infection. 1997.

3. Constanze Wendt y col Epidemics: Identification and Management.175: In Wenzel R. Prevention and Control of Nosocomial Infections: 3ª edition W&W 1997.

4. Lynch Patricia y col. Managing Surveillance, Outbreak Investigations and Exposures, 31-48 In: Infection Prevention with Limited Resources. Gina Pugliese Editors. 1997.

5. Durlach R. La investigación de un brote en el hospital. BHEA año VI - Nº 15-1-7:2003.

6. Diekema Daniel y col. Antimicrobial Resistance Trends and Outbreak Frequency in United States Hospitals CID 2004:38 .

Fuente: www.zonacolon.com/.../ESTUDIO_DE_UNA_EPIDEMIA-InfNosocomi.

Procedimiento de actuación frente a casos sospechosos de enfermedad por Virus de Ébola (EVE)

La Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación de España, a traves del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias  ha confeccionado un útil procedimiento de actuación frente a casos sospechosos de enfermedad por Virus de Ébola (EVE) frente al brote de esta enfermedad en Guinea.

Cuando se detectó la alerta por virus de Ébola, desde el CCAES se elaboró un procedimiento de actuación ante casos sospechosos dirigido a los profesionales sanitarios. Este procedimiento se consensuó con los responsables de alertas sanitarias de las CCAA y acordó en la Ponencia de Alertas en la cual participan los responsables de todas las CCAA. 

El objetivo de este procedimiento es garantizar la detección y el diagnóstico precoz de un posible caso de Enfermedad por Virus de Ébola (EVE) con el fin de adoptar de manera inmediata las medidas de control adecuadas para evitar la aparición de casos secundarios. 

La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica cuenta ya con un protocolo general de vigilancia de las Fiebres Hemorrágicas, por lo que tanto la definición de caso como las medidas a seguir propuestas en este procedimiento están basadas en dicho protocolo. 

El procedimiento incluye, además de un resumen de la situación epidemiológica actual, la siguiente información para los profesionales sanitarios: 

• Información clínica y virológica, donde se describen las características de la enfermedad, los síntomas que presentan los pacientes. 

• Una definición de caso para poder investigar los casos sospechosos. 

• Los detalles para el diagnóstico de infección por el virus Ébola. Para el diagnóstico se deben enviar muestras al laboratorio de referencia de esta enfermedad que es el Centro Nacional de Microbiología del ISCIII. En el procedimiento se detalla el tipo de muestras a recoger para el diagnóstico y el modo de envío de dichas muestras. 

•  El procedimiento de notificación de casos. Se especifica que los médicos que detecten un caso deben notificarlo de forma urgente a los Servicios de Salud Pública de las CCAA y desde ahí al Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Desde el CCAES se transmitirá la información a los organismos nacionales e internacionales establecidos. 

•  Las actuaciones de prevención y control de la infección en los centros sanitarios ante pacientes en investigación por sospecha de infección por el virus Ébola. En este apartado se detallan las medidas de prevención a utilizar. Las precauciones adecuadas para el manejo de los pacientes en investigación o confirmados de EVE incluyen precauciones de contacto y de transmisión aérea. El paciente debe permanecer en aislamiento estricto. Para el transporte del paciente se utilizará una ambulancia especialmente preparada y cuyo personal debe portar el equipo de protección personal adecuado. 

•  Aspectos sobre el tratamiento de los casos en investigación o confirmados. No existe un tratamiento específico frente a la EVE. Ante la sospecha se debe iniciar tratamiento intensivo de soporte. Están contraindicadas las inyecciones intramusculares, la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y las terapias anticoagulantes. Es importante minimizar el uso de procedimientos invasivos que pueden provocar el sangrado excesivo del paciente. 

• El estudio y manejo de contactos. Se define lo que se considera contacto estrecho o de alto riesgo, que es aquel que ha tenido contacto físico directo con un paciente sintomático o con su sangre, orina o secreciones, o con sus ropas, ropa de cama o fómites contaminados con sangre, orina o fluidos del paciente; ha atendido al paciente o manejado sus muestras sin las medidas de protección correctamente utilizadas (contactos familiares, enfermeros, personal de laboratorio, de enfermería, de ambulancia, médicos y otro personal); ha tenido contacto con cadáver de persona fallecida por EVE o ha tenido contacto con un animal infectado con enfermedad por virus Ébola, su sangre, fluidos corporales o su cadáver.

Se define lo que se considera contacto casual (o de bajo riesgo): a la coincidencia en un mismo espacio con un paciente sintomático, pero sin contacto físico directo con él ni con sus fluidos corporales.

Según el tipo de contacto, el manejo de la persona es distinto. Si se trata de un contacto estrecho, se pone en marcha una vigilancia activa supervisada durante los 21 días posteriores a la última fecha de exposición posible a la infección.  Ante una sospecha de EVE con ocasión de un viaje en avión se procede a identificar a las personas que durante el vuelo han tenido un contacto de riesgo de acuerdo a las guías del ECDC para la valoración del riesgo de enfermedades transmisibles en aeronaves. A estas personas se les informará de la sospecha, se recogerá la información para establecer contacto individual con ellos y se establece el seguimiento de contactos correspondiente. 

•  Recomendaciones al alta del paciente. A todos los casos se les recomendará evitar relaciones sexuales durante las 7 semanas posteriores a su recuperación. 

•  Manejo Post-mortem de los casos. Si se sospecha enfermedad por virus Ébola en un fallecido, no se debe realizar autopsia, dada la elevada carga viral de los fluidos corporales. El contacto con los cadáveres de personas fallecidas por una enfermedad por virus Ébola debe limitarse a personal entrenado.

• Medidas de control del medio ambiente. El personal del hospital de limpieza y los manipuladores de ropa deben usar el EPI adecuado al manipular o limpiar el material o superficies potencialmente contaminadas. Las superficies, los objetos inanimados contaminados o equipos contaminados deben ser desinfectados con un desinfectante de uso hospitalario o con una dilución de 1:100 de hipoclorito sódico (lejía) de uso doméstico. La ropa contaminada debe ser incinerada, o tratada en autoclave, o colocada en doble bolsa con cierre hermético en el lugar de lavado y lavada urgentemente en un ciclo normal de agua caliente con lejía. 

El procedimiento incluye también el formulario de notificación para que los profesionales sanitarios declaren el caso a los responsables de salud pública de cada CCAA y de aquí al nivel nacional. 

Fuente: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/ebola/docs/Procedimiento_Ebola_Profesionales_Agosto2014.pdf

Anexo 1: Protocolo de notificación de caso virus Ebola 

 

LINK: http://www.caib.es/sacmicrofront/contenido.do?idsite=337&cont=64983&lang=es

Anexo 2: Definición de casos

Anexo 3: Diagnóstico de Infección por Virus del Ébola.

Anexo 4: Prevención y Control en los Centros Sanitarios.

Anexo 5: Informe de Contactos

Anexo 6: Procedimiento para el Traslado de Casos Sospechosos

Mas información ingresar a: http://www.caib.es/sacmicrofront/contenido.do?idsite=337&cont=64983&lang=es

Aislamiento, asistencia internacional y protección de los derechos humanos, en afectados por el Ébola

Mientras la epidemia de ébola se propaga y el número de víctimas mortales aumenta. Se ha informado de casos de ébola en los Estados de África occidental de Guinea, Sierra Leona, Liberia, Nigeria y Senegal, así como en la República Democrática del Congo. Un total de 14 de los 15 condados de Liberia han informado ya de casos confirmados. Los datos actuales indican que al menos 2.600 personas han muerto a causa del ébola y más de 5.000 están infectadas. Sin embargo, la recopilación de datos es deficiente, y el director general de la Organización Mundial de la Salud ha afirmado que estas cifras son “muy inferiores a las reales”.

La Organización Mundial de la Salud ha advertido de un aumento exponencial del número de personas infectadas con la enfermedad en África occidental y de la necesidad de ampliar de forma considerable la respuesta internacional. Los informes indican que los centros de salud están desbordados de pacientes, y que las personas que sufren la enfermedad tienen que trasladarse a otros lugares para buscar tratamiento o regresan a sus hogares y comunidades, lo que aumenta el riesgo de propagar aún más la infección. El 18 de septiembre, el Consejo de Seguridad de la ONU declaró que el brote de ébola en África occidental constituye una amenaza para la paz y la seguridad.

Debido a esto se requiere con urgencia:

1) Proteger a los trabajadores de atención de la salud y a los proveedores de servicios. En primera línea de esta epidemia están los trabajadores y trabajadoras de la salud, el personal funerario y los trabajadores y trabajadoras comunitarios, que siguen prestando sus servicios con valentía a pesar de los riesgos personales y de haber perdido a colegas, familiares y amigos. Más de 300 trabajadores y trabajadoras de la salud se han infectado, según la Organización Mundial de la Salud, y al menos 144 han muerto hasta ahora a causa de la enfermedad. El 14 de septiembre, un cuarto profesional de la medicina, una doctora, murió en Sierra Leona tras contraer la enfermedad en el desempeño de sus deberes profesionales.

Liberia y Sierra Leona, cuyos sistemas de salud estaban ya sobrecargados por años de conflicto, se esforzaron para prestar servicios de atención de la salud en los mejores momentos; ahora se derrumban bajo la presión que supone responder a la epidemia. No hay suficiente personal para atender a todos los pacientes. Aunque muchos profesionales sanitarios continúan trabajando heroicamente, lo hacen –en algunos casos– sin equipo de protección personal, o tienen que reciclar las escasas prendas protectoras de que disponen.

2) Abordar el impacto desproporcionado sobre las mujeres. La mujeres parecen correr un riesgo desproporcionado de contraer el ébola. Según UNICEF, las mujeres representan más del 50 por ciento del número total de personas fallecidas a causa de este brote de ébola, los niños y niñas el 22% y los hombres en torno al 25%. En Liberia, informes atribuidos al gobierno afirman que entre el 55% y el 75% de las personas que han muerto en ese país son mujeres.

Son varias las razones que explican por qué las mujeres son más vulnerables a contraer la enfermedad; en muchas zonas afectadas, son las mujeres y las niñas quienes soportan el peso de cuidar a los familiares enfermos y de lavar los cuerpos para los entierros tradicionales. El personal de enfermería de la región está integrado mayoritariamente por mujeres, y este personal constituye la mayoría del personal médico en la mayor parte de las instalaciones.

Además, las mujeres son especialmente vulnerables a la infección durante el embarazo porque, entre otras cosas, tienen más contacto con las instalaciones de salud. También pueden carecer de información relevante sobre la manera de protegerse. Por ejemplo, los hombres que se han recuperado del ébola siguen segregando el virus en su semen durante varias semanas después de la recuperación. Sin embargo, los expertos médicos han señalado que este hecho no es debidamente conocido.

3) Aplicar un marco de derechos humanos para proteger la seguridad, la dignidad y las libertades de las comunidades afectadas. Aplicar un marco de derechos humanos para proteger la seguridad, la dignidad y las libertades de las comunidades afectadas. Contener y controlar la propagación del ébola es vital, y los países afectados hacen frente a importantes desafíos a ese respecto. Aunque reconociendo la complejidad de los desafíos, ciertas medidas de contención son motivo de preocupación.

Por ejemplo, en Sierra Leona, las Ordenanzas para la Prevención del Ébola y otras Enfermedades, de 2014, introducen penas de hasta seis meses de prisión para toda persona que albergue a alguien que haya, o pueda haber, contraído el ébola. Estos usos del derecho penal pueden ser contraproducentes, pues acrecientan el miedo y la desconfianza en el seno de las comunidades, entre estas y las autoridades.

4) Garantizar el apoyo para la recuperación a largo plazo de los Estados afectados. Aunque la asistencia internacional debe conceder prioridad a las necesidades urgentes, también debe llegar para la reconstrucción a largo plazo de los sistemas de salud. Las comunidades de salud de los países afectados necesitan saber que recibirán apoyo para reconstruir sus sistemas de atención de la salud cuando la crisis haya pasado.

Garantizar el apoyo para la recuperación a largo plazo

Además del apoyo médico, la comunidad internacional debe adquirir el compromiso de apoyar la recuperación a largo plazo de los países afectados por el ébola y de considerar las repercusiones más amplias. EL Banco Mundial, por ejemplo, ha señalado que las restricciones relacionadas con el ébola de la libertad de circulación de las personas “dan lugar a crisis alimentarias en las zonas en cuarentena y las más afectadas [...] y que: “un millón de personas en la región se enfrentan a una crisis alimentaria en los próximos meses”. El Banco ha advertido también que la enfermedad tendrá un impacto potencialmente “catastrófico” sobre las ya frágiles economías de Guinea, Liberia y Sierra Leona.

Aun siendo vital el apoyo internacional para la respuesta médica, deben abordarse también las repercusiones más amplias en las economías y el desarrollo de los países afectados. Esto significa que deben llegar nuevos recursos de la comunidad internacional –a través de las agencias de la ONU y del compromiso debidamente coordinado de los donantes– y no sólo una reasignación de los fondos para ayuda existentes. Cuando la crisis haya pasado, no debe dejarse que las personas que sobrevivan soporten la miseria absoluta y penalidades cuando la atención internacional se dirija a otro lugar: deben adquirirse ahora compromisos de apoyo continuo de acuerdo las obligaciones jurídicas de los Estados.

5) Movilizar recursos económicos y técnicos es vital; además, debe prestarse atención a las cuestiones siguientes, tanto en los planes de respuesta nacionales como en la asistencia económica y técnica internacional. El apoyo de la comunidad médica internacional es vital, y personal médico extranjero se ha unido a sus colegas en primera línea, a veces con gran costo personal. Sin embargo, hace falta mucho más para apoyar a los equipos de respuesta médica nacionales e internacionales.

Se necesita equipo de protección personal, información, capacitación y apoyo psicosocial para apoyar al personal médico y de enfermería y al resto del personal de respuesta. Es necesario redoblar los esfuerzos para que el equipo y el apoyo técnico lleguen a los lugares donde se necesita. Los Estados deben asegurarse también de que se introducen mecanismos que garanticen el apoyo a las familias de los trabajadores de la salud y otras personas que han muerto o enfermado por haber atendido a víctimas del ébola.

Los profesionales de la medicina han planteado preocupaciones semejantes en relación con algunas de las medidas de cuarentena que se han aplicado. El "cierre" de Sierra Leona durante tres días, del 19 al 21 de septiembre, fue criticado por Médicos sin Fronteras. Esta organización afirmó: “Nuestra experiencia ha sido que los cierres y las cuarentenas no ayudan a controlar el ébola ya que acaban por impulsar a la gente a esconderse y poniendo en peligro la confianza entre la gente y los proveedores de salud".

Las cuarentenas, que restringen el derecho a la libertad de circulación, sólo pueden estar justificadas en virtud del derecho internacional si son proporcionadas, tienen límites temporales, se imponen con fines legítimos, son estrictamente necesarias, voluntarias siempre que sea posible y se aplican de forma no discriminatoria. Este enfoque es necesario para mantener la confianza de la población, que es una parte esencial de la respuesta con éxito a las enfermedades infecciosas.

Han trascendido también informes de que se ha dejado sin alimentos y otros artículos de primera necesidad a personas en cuarentena y de uso de la fuerza por la policía al hacer cumplir las cuarentenas. La comunidad internacional debe ayudar a los Estados afectados a garantizar que, al aplicar medidas de cuarentena y aislamiento, se hace de manera segura y respetuosa y se respetan y protegen los derechos de las personas en cuarentena.

La policía tiene un papel importante que desempeñar a la hora de controlar la propagación de la enfermedad y de garantizar la seguridad pública. La gestión policial de la cuarentena y otras medidas de contención debe ajustarse a las normas internacionales relativas a la labor policial, como el Código de Conducta de la ONU para Funcionarios Encargados de Hacer Cumplir la Ley y los Principios Básicos de la ONU sobre el Empleo de la Fuerza y de Armas de Fuego por los Funcionarios Encargados de Hacer Cumplir la Ley. Estos principios, que son de aplicación en todo momento, incluidas las situaciones de emergencia pública, estipulan que los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley pueden hacer uso de la fuerza sólo cuando sea estrictamente necesario y en la medida que lo requiera el desempeño de sus tareas, y que, en lo posible, se usen medios no violentos antes de recurrir al uso de la fuerza, si estos son ineficaces. Evitando utilizar armas de fuego -excepto en defensa propia o de otras personas contra la amenaza inminente de muerte-.

En los países de las Américas, la mayoria de ellos no tienen vuelos directos hacia o desde los países donde se ha documentado la transmisión del Ébola, aun así, el transporte aéreo internacional sigue siendo la vía más probable a través del cual el virus pueda entrar en la Región. Si se detectara un caso de la enfermedad del virus del Ébola, es importante que se implementen medidas rigurosas de control de infecciones para prevenir la propagación de la infección como:
- Aislar casos compatibles o confirmados de Ébola en hospitales designados preparados para este fin, siguiendo las precauciones estándares y adicionales para la prevención y control de infecciones;
- Identificar y seguir a los contactos de los casos compatibles con el Ébola. Además del tratamiento, se debera implementar medidas para responder al brote, entre ellas la localización de contactos, la vigilancia de la enfermedad, los estudios de laboratorio, las tareas logísticas, el intercambio de información y la comunicación.
- Aumentar la conciencia pública sobre el virus y comunicar los riesgos a los distintos actores de la sociedad.

El aislamiento consiste en la separacion transitoria del o los enfermos, para evitar la propagación de la enfermedad. Esta medida permite:
- Separar los sanos de los enfermos, de los portadores y de los contactos.
- Separar a los sanos de las fuentes de infección, de los reservorios y de los vectores.

Al ejecutarse un aislamiento, debido a una enfermedad se pueden emplear, según la necesidad médica por algunos de estos tipos:
a) Cuarentena: aislación durante el tiempo de incubación y contagio (Ver Anexo 1).
El Ébola no siempre es mortal, con cuidados oportunos y apropiados -hidratación, nutrición y medicación adecuada- pueden tener efectos benéficos, según el Dr. Tom Fletcher (especialista de la OMS en enfermedad infecciosas) que trata a pacientes de Ébola, en Conakry, capital de Guinea.
En la mañana del 3 de abril, dos pacientes recibieron el alta en la sala de aislamiento para casos de Ébola del hospital clínico nacional de Donka, después de haber pasado siete días en esa sala a raíz del resultado positivo de sus pruebas de detección del Ébola. Después de tres días sin síntomas y del resultado negativo de la prueba subsiguiente, se les permitió reunirse con sus familiares y amigos. Seis pacientes permanecen todavía en aislamiento.

b) Segregación: es la separación de personas y/o animales del resto de la población, para facilitar el control de la enfermedad. Esta medida no implica la imposibilidad  de contacto entre los segregados y el resto de la población.. La internación en establecimientos asistenciales, es un ejemplo de segregación aplicada con criterio clínico.
En el caso del Ébola, una vez que el primer caso se confirma mediante un análisis de sangre, todos los que cuidan a un paciente infectado deben usar un traje contra riesgos biológicos, guantes, máscara y gafas protectoras, y extremar precauciones durante el tratamiento. Generalmente, se instalan cámaras de descontaminación entre los pacientes aislados y el exterior. Para limitar la epidemia es fundamental averiguar el origen de toda la cadena de contagio. Para ello, se realiza un seguimiento de todos los que hayan tenido contacto con los pacientes y que pudieran haberse infectado y se les aísla a la primera señal de infección. Además, debe informarse a todas las comunidades afectadas sobre la enfermedad y las precauciones que deben tomar para evitar el riesgo de infección. La higiene básica, como lavarse las manos, puede reducir considerablemente el riesgo de contagio. 

c) Cordón Sanitario: es el confinamiento, dentro del area-problema de la población que lo habita o se halla en ella circunstancialmente- impidiendose la salida de dicha area y el ingreso a la misma de personas que no estan en el momento de establecerse el cordón mediante un aparato de guerra desplegado contra una epidemia que se cree contagiosa y cuyos estragos se pretenden evitar por ese medio. Se trata de una barrera militar. Se justifica esta medida, cuando se produce un brote de enfermedad infecciosa, ya que no se permitira el ingreso al area de persona para tareas de abastecimiento o asistenciales. Si en caso, este tipo de personal debiera ingresa, no podra salir hasta que la situación este controlada.

Anexo 1: Protocolo de Aislamiento (Universidad de Navarra) 
El protocolo de aislamiento incluye todas las medidas de control de la infección  encaminadas a disminuir la transmisión de microorganismos en los hospitales. El incumplimiento de éstas puede suponer un riesgo potencial notable para cualquier persona en contacto directo o indirecto con el paciente.

A. Se emplearán Mascarillas respiratorias 
La clasificación de las mascarillas (según normativa Europea (EN 149) (Filtering Face Piece = FFP). Para reducir la resistencia a la respiración, algunas mascarillas llevan una válvula de exhalación. (Importante:
-Los pacientes infecciosos no deberían llevar estas mascarillas con válvulas de exhalación).
-La pérdida total de una mascarilla se refiere a las pérdidas entre la mascarilla y la cara, las pérdidas por la válvula de exhalación (si la hubiese) y las del filtro propiamente dicho.
-Las mascarillas de tipo FFP 1 tienen una pérdida máxima del 25 %, las de tipo 2 un máximo del 11 % y las de tipo 3 un máximo del 5%, aunque los valores medios para las pérdidas totales no deben exceder del 22
% para el tipo 1, 8 % para el tipo 2 y 2 % para el tipo 3 (para un diámetro medio de 0.6 µm). Siempre y cuando la mascarilla no esté dañada, mojada, contaminada con humedad o deteriorada y se utilice según las instrucciones del fabricante, es adecuada para la protección individual.
-Las mascarillas convencionales (mascarilla quirúrgica, mascarillas de papel) no son equipos de protección individual. Tienen una mayor tasa de pérdidas y, por tanto, ofrecen una menor protección que las mascarillas FFP frente a la inhalación de aerosoles. Sin embargo, reducen la liberación de gotas infecciosas en el ambiente.

1. Actuación ante un caso de aislamiento
La Unidad de Medicina Preventiva será la responsable de velar por el cumplimiento de las medidas aunque la responsabilidad inicial recaiga sobre el médico especialista responsable de la asistencia del paciente. Para ello, se establece la siguiente secuencia de responsabilidades, competencia exclusiva de la Unidad de Medicina Preventiva:
· Comunicación a esta Unidad desde los puntos de diagnóstico: Microbiología Clínica, Anatomía Patológica, Áreas de Enfermería o departamentos  médicos, sobre la presencia de un paciente con un diagnóstico que exige algún tipo de aislamiento.
· Propuesta al médico responsable de la asistencia del paciente y a la responsable de la unidad de enfermería, desde la Unidad de Medicina Preventiva, de las medidas que deben aplicarse en caso de que no lo estén.
· Identificación adecuada del tipo de aislamiento mediante la colocación de la  tarjeta correspondiente en la puerta de la habitación del paciente.
· Registro individual del caso: identificación del paciente, número de historia, tipo de aislamiento, fecha de inicio, motivos/causas y fecha de finalización.
· Comunicación a las autoridades sanitarias de los casos que así lo exijan.
· Vigilancia diaria de la necesidad de mantener medidas de aislamiento
· Vigilancia periódica del cumplimiento con aprobación expresa de la retirada de las medidas cuando las circunstancias del paciente así lo justifiquen.
· Elaboración de un resumen mensual que remitirá a la Comisión de Enfermedades Infecciosas. En este se incluirá la evolución de los indicadores.
· Comunicación inmediata a la Comisión de Enfermedades Infecciosas de los casos que precisen la puesta en marcha de medidas de carácter extraordinario (SARS, etc).

2. Medidas recomendadas para el aislamiento.
2.1. Precauciones estándar
Diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos, independientemente de que su origen sea conocido o no. Se aplican a:
• Sangre
• Fluidos corporales, secreciones y excreciones excepto el sudor
• Piel no intacta
• Mucosas
Deben utilizarse siempre con independencia de que el paciente precise aislamiento:
· Lavado de manos: Siempre que se haya estado en contacto con el paciente aunque se lleven guantes.
· Jabón: Normalmente no es necesario antiséptico (sólo en situaciones de peligro de brote o contagio).
· Guantes: Se usarán siempre que smanipulen líquidos corporales,
instrumentos contaminados, contacto con membranas mucosas o con piel no intacta. Se retirarán lo antes posible.
· Mascarilla, gafas: Se utilizarán cuando exista riesgo de salpicaduras que puedan contactar con las mucosas del personal o riesgo de producir aerosoles.
· Bata no estéril: Tiene como objetivo evitar la contaminación a otros pacientes y ensuciar el uniforme de trabajo.
· Equipo: Se debe evitar el contacto con el uniforme (bata blanca). Utilizar individualmente en caso de infeccioso y retirar después de su uso.
· Ropa: Se debe evitar la manipulación de la ropa sucia (sangre, líquidos, etc.) de forma incorrecta, es decir, se debe evitar el contacto con el uniforme, e introducir lo antes posible la ropa en un carro para evitar la dispersión de los microorganismos al ambiente del hospital.
· Objetos punzantes: Se deben desechar en un contenedor especial para evitar su manipulación incorrecta y que se produzca un accidente. Nunca intentar encapuchar.
· Uso del ambú: Se debe evitar realizar procedimientos boca a boca (se limpia y se esteriliza en autoclave).
· Habitación: Deberá estar equipada con un lavabo e instalación sanitaria. Si es necesario, los pacientes con la misma patología pueden compartir habitación. La puerta deberá estar cerrada para evitar contaminaciones.
· Visitas: La enfermera informará de las normas que deben seguir para la visita.
· Traslados: Se avisará al Servicio donde vaya el paciente de la situación de aislamiento. Y se llevarán a cabo las medidas de prevención durante el traslado.
· Vajillas: No utilizar vajillas de un solo uso. La limpieza que se realiza en cocina elimina la posible contaminación.
· Limpieza: La limpieza diaria se realiza con el procedimiento de limpieza general (dejando la habitación para el final y desechando el material) de acuerdo con los protocolos específicos.

2.2. Precauciones específicas
Diseñadas para los pacientes que se sospecha o se sabe están infectados con patógenos epidemiológicamente importantes o altamente transmisibles. Estas medidas se añaden a las Precauciones estándar y se aplicarán de forma específica, a propuesta del médico responsable, del especialista de Enfermedades Infecciosas o de la Unidad de Medicina Preventiva, y serán de obligado cumplimento.

2.2.1 Precauciones de Transmisión Aérea
Se considera este tipo de aislamiento cuando las gotas evaporadas o aerosoles pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos períodos de tiempo o unidas a partículas de polvo que contienen el agente infeccioso. Los microorganismos transportados de esta forma, se pueden extender ampliamente por las corrientes de aire o podrían ser inhalados o depositados en un huésped susceptible en la misma habitación o incluso a una distancia mayor del paciente fuente, dependiendo de factores medioambientales.
Se incluyen:
· Sarampión
· Varicela (incluyendo zoster diseminado),
· Tuberculosis pulmonar o laríngea confirmada o sospechada
· Ébola.
Medidas:
· Habitación: El paciente ingresará en una habitación de hospitalización convencional provista con un sistema de extracción forzada de aire con filtro HEPA, con una salida de aire hacia el exterior del hospital.
· Protección respiratoria: Utilizar mascarilla tipo Mascarilla filtrante FP2 en pacientes con tuberculosis pulmonar activa, sarampión o varicela. El utilizar equipos de protección individual como las mascarillas FFP2, aumenta la protección frente a la infección; sin embargo, esta protección depende en gran medida del ajuste adecuado de la mascarilla. Factores como la forma de la cara, el tamaño y la presencia de barba pueden influir en el ajuste. Se debería formar al personal para que se ajuste la mascarilla de forma apropiada.
· Se instalarán filtros HEPA en las tubuladuras del aire espirado de los pacientes que requieran ventilación asistida en quirofanos, UCI, etc.
· Traslado de pacientes: Fuera de la sala de aislamiento o en situaciones en la que se traslade a los pacientes y supongan un mayor riesgo de contagio, los pacientes deberán recibir una mayor protección (una mascarilla ajustada) para reducir el riesgo de infección en otras personas (FFP2 o FFP3 sin válvula de exhalación), y para impedir la contaminación del ambiente. Se deben limitar los movimientos del paciente fuera de la habitación a lo estrictamente necesario para evitar al máximo la diseminación.
Intervención quirúrgica de pacientes con tuberculosis:
· Cuando sea posible, se deberán posponer las intervenciones quirúrgicas no urgentes en pacientes con sospecha de tuberculosis o con tuberculosis confirmada hasta que se determine que el paciente no tiene tuberculosis o no sea bacilífero.
· Cuando no sea posible posponer una intervención quirúrgica en pacientes con tuberculosis o con sospecha de la misma, se realizará la intervención cuando haya menos pacientes y profesionales sanitarios en el quirófano, preferiblemente al final del día para aumentar el tiempo disponible para la renovación del aire.

· Minimizar la apertura de las puertas del quirófano durante la intervención.
· Habría que reducir el riesgo de contaminar el ventilador o el equipo de anestesia, o eliminar bacilos al medio ambiente. Se debería colocar un filtro de bacterias en el tubo endotraqueal del paciente o en lado expiratorio del circuito de ventilador o máquina de anestesia. Se seleccionarán filtros bacterianos que filtren partículas de 0.3 µm con una eficacia del 95%.
· Se instalarán filtros HEPA en las tubuladuras del aire espirado de los pacientes que requieran ventilación asistida en quirófanos.
· El personal sanitario del quirófano en el que se opere a una persona con tuberculosis o con sospecha de la misma deberá utilizar una mascarilla FPP2 o FFP3 (sin válvula de exhalación) para protegerse a sí mismos y al paciente.

2.2.2 Precauciones de Transmisión por Gotas
Diseñadas para evitar la transmisión de patógenos contenidos en gotas de gran tamaño (> 5 mm) que se producen cuando el paciente tose, estornuda, habla, y durante la realización de ciertos procedimientos como el aspirado y la broncoscopia. Este tipo de transmisión requiere un contacto muy estrecho entre la fuente y el receptor, dado que estas gotas, por su elevado tamaño, no permanecen mucho tiempo suspendidas en el aire.
Se incluyen:
· Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo B, incluyendo meningitis, neumonía, epiglotitis y sepsis.
· Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis, incluyendo meningitis, neumonía y sepsis.
· Otras infecciones respiratorias bacterianas: difteria, neumonía por mycoplasma, tos ferina, peste neumónica y faringitis estreptocócica, neumonía o escarlatina en niños y jóvenes.
· Otras infecciones respiratorias víricas: Adenovirus, gripe, parotiditis, Parvovirus B 19.
· Rubéola.
· Endometritis (sepsis puerperal por Streptococcus agalactiae).
Medidas:
· Habitación: Individual. Si no es posible, puede compartir la habitación con otro paciente que tenga la misma infección y no posea otra infección en estadío activo (o bien con cualquier otro paciente siempre y cuando exista entre ambos una separación mínima de 1 m).
· No es necesaria la ventilación especial y la puerta puede estar abierta.
· Protección respiratoria: Mascarilla FP1. No es necesaria si no se trabaja directamente con el paciente.
· Equipo: de uso único para ese paciente y, si no es posible, limpiar y desinfectar antes de ser utilizado por otra persona.
· Traslado de pacientes: Limitarlo a lo estrictamente necesario. El paciente debe utilizar una mascarilla quirúrgica o una FP1.

2.2.3 Precauciones de transmisión por Contacto 
Diseñadas para disminuir el riesgo de transmisión de agentes infecciosos por contacto directo (piel-piel) o indirecto, a través de las manos o de objetos inanimados.
Se incluyen:
Infecciones entéricas con baja dosis infectiva o supervivencia ambiental prolongada que incluyen:
- Clostridium difficile.
- Para pacientes con pañal o incontinentes: infección con Escherichia coli O157: H7 enterohemorrágico, Shigella spp, hepatitis A o rotavirus.
Infecciones respiratorias: Virus sincital respiratorio, virus parainfluenza o infecciones enterovirales en bebés y niños.
- Infecciones de piel altamente contagiosas o que pueden ocurrir sobre piel seca, incluyendo:
- Difteria cutánea.
- Virus herpes simple (neonatal o mucocutáneo).
- Impétigo
- Absceso grande (no tapado con apósito).
- Pediculosis
- Escabiosis
- Forunculosis estafilocócica y enfermedad ampollosa estafilocócica en bebés y niños.
- Herpes zoster (diseminado en pacientes inmunocomprometidos).
- Conjuntivitis viral/hemorrágica
- Infecciones por microorganismos multirresistentes: colonizaciones o infecciones gastrointestinales, de piel o herida quirúrgica con bacterias multirresistentes, calificadas así en recomendaciones nacionales, regionales
o locales por ser de especial significación clínica o epidemiológica.
- Infecciones por adenovirus, Ébola y celulitis por estreptococo.
Medidas:
· Habitación: Aislar al paciente en habitación individual. Si no fuera posible que comparta la habitación con otro paciente que tenga la misma infección y no posea otra en estadío activo. Si no fuera posible habría que mantener una separación entre el paciente y el resto de personas que puedan entrar en contacto con él.
· Guantes y lavado de manos: Cambiarlos cuando estén en contacto con material contaminado (lo más rápido posible) y retirarlos antes de salir de la habitación. A continuación lavarse las manos.
· Bata: Vigilar que no se manche la ropa de debajo; si no habría que cambiarla.
· En caso de apósito mojado, retirar lo antes posible por uno en condiciones aceptables.
· Equipo: de uso único para ese paciente y, si no es posible, limpiar y desinfectar antes de ser utilizado por otra persona.
· Traslado de pacientes: Limitarlo a lo estrictamente necesario.


2.2.4 Aislamiento protector
La finalidad de este aislamiento es prevenir que los enfermos con alteraciones importantes de su sistema inmunitario sean infectados por agentes exógenos durante su estancia hospitalaria.
Se incluyen pacientes con:
- Agranulocitosis: Toda la enfermedad.
- Extensas quemaduras: Toda la enfermedad.
- Eczema generalizado no infectado: Toda la enfermedad.
- Leucosis: Toda la enfermedad.
 Trasplante de órganos: Durante todo el ingreso tras el transplante después de iniciado el tratamiento inmunosupresor. Se pondrá al paciente en aislamiento protector en los siguientes ingresos según criterio médico.
- Medidas:
· Habitación: individual, dotada de un lugar específico, para que las personas encargadas del cuidado de los enfermos se preparen convenientemente. Las entradas y salidas de la habitación serán restringidas al máximo.
· Utilizar bata y mascarilla quirúrgica al entrar en la habitación.
· Lavado de manos antes de entrar en la habitación.
· El personal que tenga contacto directo con el paciente o que tenga que realizar cualquier medida de instrumentación, se colocará guantes estériles.
· El material utilizado se someterá a medidas estrictas de desinfección y esterilización.
· El agua se tomará embotellada. Se evitarán, especialmente, los alimentos crudos.
· La limpieza de las habitaciones debe hacerse, como mínimo, dos veces al día, y utilizando utensilios específicos para ella.

Fuentes:

- https://www.es.amnesty.org/noticias/noticias/articulo/asistencia-internacional-y-proteccion-de-los-derechos-humanos-vitales-para-los-paises-asolados-po/

- http://www.paho.org/hq/index.php? option=com_content&view=article&id=10025 &Itemid=41102 &lang=es
http://www.unav.edu/documents/29044/3639452/medicina-aislamiento-de-pacientes.pdf