Por politraumatizado, se entiende al paciente que ha sufrido un traumatismo
violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a
consecuencia de ello tiene riesgo de vida. Esta definición que implica
violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al
politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones
graves, no lleva implícito un riesgo de vida.
En la actualidad los traumatismos son la principal causa
de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global
de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer y
las enfermedades cardiovasculares. Los traumatismos constituyen una enfermedad
devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes, los miembros
potencialmente más productivos de la sociedad. Directa o indirectamente los
traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más caros que se
conocen, ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y, por
otro, en los días de trabajo perdidos anualmente (paciente-trabajador-joven).
La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue
una distribución trimodal característica.
Primera etapa
La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos
del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, médula
espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de
grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.
En orden de importancia, el peligro de muerte inminente
está dado por:
Lesiones del
sistema respiratorio
- Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos
extraños en boca, laringe, tráquea o bronquios, como placas o prótesis
dentarias, vómitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en
traumatismos maxilofaciales, proyección de la lengua hacia atrás, etc.
- Ruptura tráqueo-brónquica.
- Hemotórax a tensión.
- Fracturas múltiples de las costillas, con tórax
volante, desviación del mediastino, etc.
- Contusión pulmonar (pulmón de shock).
Lesiones del sistema cardio-vascular
- Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.
- Shock en cualquiera de sus formas etiopatogénicas:
hipovolémico, neurogénico, por insuficiencia cardíaca, etc.
- Hemopericardio con taponamiento cardíaco.
- Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los
grandes vasos.
Lesiones del sistema nervioso central
- Contusión cerebral grave.
- Hemorragia cerebral masiva.
Segunda etapa
La muerte ocurre durante los primeros minutos o después
de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de
oro" del paciente politraumatizado, ya que es el período donde se pueden
evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente.
En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural,
hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o
lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva.
Tercera etapa
La muerte ocurre varios días o semanas posterior al
traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.
Conceptualmente, cuatro factores influyen en la
morbimortalidad de los pacientes politraumatizados:
-
Gravedad de la lesión.
-
Factores del huésped (patología asociada).
-
Tiempo transcurrido entre el accidente y la
atención.
-
Calidad de la atención.
Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar
por acción directa del médico tratante, especialmente el primer punto. En
relación al punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal
paramédico especializado y bien entrenado, con vehículos de rescate terrestre
(ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero, avión equipado), y con un centro de
operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de
rescate, de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación,
se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles".
West, en 1983, al comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro de
operaciones más una unidad de rescate especializado, demuestra una disminución
significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa.
Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo
esfuerzo. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado,
liderado por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnológico de diagnóstico
(Servicio de Rayos, Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico
completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico)
disponible las 24 horas del día.
La atención del cirujano de trauma, líder del equipo
de atención va enfocada a:
-
Evaluar el estado del paciente con precisión y
rapidez.
-
Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo
los problemas en orden prioritario.
-
Determinar si los recursos del hospital son
suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente.
-
Realizar los arreglos necesarios para facilitar
el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo.
La acción debe ser considerada en tres momentos
diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro, así como los
procedimientos a seguir son diferentes, pero deben ser considerados igualmente
trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello dependerá de la
rapidez, decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento.
Corresponde
ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politraumatizado:
-
Prioridad de traslado.
-
Medio de traslado.
-
Técnica de traslado.
-
Destino.
Prioridad de
traslado: Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez
y autoridad, considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un
accidente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados.
Se trasladan a la posta u hospital más cercano:
-
Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de
las extremidades, heridos no complicados, etc.
-
Los enfermos con lesiones extremadamente graves,
que no admiten demora en llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de
atención sean modestos, pueden ser efectivos en casos de emergencias que no
admiten dilación. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos
arteriales, asfixia grave, etc.
Se trasladan, a un hospital de primera categoría,
al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el
tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Entre estos debe
seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales:
-
Con graves lesiones de vía aérea:
polifracturados costales, heridas abiertas de tórax, heridas de cuello.
-
Enfermos en shock.
-
Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o
externa grave.
-
Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o
cerrados.
-
Traumatismos máxilo-faciales.
-
Fracturados de columna con lesión neurológica
progresiva.
-
Fracturados de columna con lesión neurológica ya
establecida.
-
Fracturas expuestas.
-
Fracturas no complicadas.
Medios de
traslado
No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo,
pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias, debe preferirse
aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de
enfermo, gravedad de sus lesiones, distancia a los centros asistenciales, condiciones
de uso de las vías, etc.
En orden de preferencia tenemos:
-
Helicópteros acondicionados para el traslado de
enfermos graves.
-
Ambulancia acondicionadas con elementos de
atención médica básica.
-
Otros vehículos aptos por su estructura,
velocidad o disponibilidad.
Técnica de
traslado
En general, se debe seleccionar el método que mantenga la
posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo, carácter
de sus lesiones:
-
Maniobras suaves, seguras y rápidas.
-
Controladas por personal auxiliar competente.
-
Identificación de cada paciente que se evacúa
con datos completos, diagnóstico, grado de gravedad de las lesiones y medidas
terapéuticas practicadas.
-
Señalización adecuada del sitio del accidente.
-
Detener o controlar el tránsito.
-
Apartar a los curiosos.
-
Identificar colaboradores idóneos para que den
informes referente al accidente y enfermos, a familiares, periodistas, etc.
-
No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.
-
Avise con la debida anticipación a los centros
asistenciales de la llegada de accidentados, para que preparen con tiempo el
equipo de médicos, enfermeras, auxiliares, pabellones, camas, etc.
Llegado el
paciente al hospital, se realiza una técnica de selección (triage) y
clasificación de pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en los
recursos disponibles en el centro de atención. De éste análisis se pueden
desprender dos situaciones:
-
El número de pacientes y la gravedad de sus
lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para
proporcionar la atención médica necesaria. Primero se atiende a los pacientes
que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones múltiples.
-
El número de pacientes y la gravedad de sus
lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. Se atiende a
aquellos con mayor probabilidad de sobrevida, racionalizando en función del
menor consumo de tiempo, equipo material y personal.
-
Las prioridades se deben establecer de una
manera lógica, basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente
en la evolución de los signos vitales.
El Jefe de Servicio es quien, con sus colaboradores,
médicos, enfermeras y auxiliares, inician un procedimiento de diagnóstico
jerarquizado de las lesiones, y un tratamiento adecuado a la situación del
paciente.
En los servicios bien organizados, con personal idóneo y
con un buen entrenamiento, la dinámica que se inicia con la llegada del enfermo
debe estar tan bien organizada, que cada miembro del equipo conozca muy bien su
lugar de trabajo, el manejo de toda la infraestructura, los elementos de
tratamiento, su ubicación y uso, y sobre todo, en forma muy clara y precisa, cuál
es la particular misión que debe cumplir en ese momento.
Ello hace que en el funcionamiento del equipo, aunque
complejo por la variedad de acciones, rapidez y precisión del actuar, no se
observa desorden, precipitación, acciones sin objeto preciso; todo debe
caracterizarse por un funcionamiento rápido, preciso, ordenado, eficiente y
eficaz.
Todos los procedimientos de estudio diagnóstico, y
tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas,
sólo con fines didácticos:
-
Evaluación primaria.
-
Resucitación.
-
Evaluación secundaria.
-
Atención médica definitiva.
Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi
simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de
mortalidad. La atención en los puntos tercero y cuarto, permite disminuir la
mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso.
Se procede a
efectuar la evaluación primaria. Se identifican las condiciones que amenazan la
vida, iniciándose su tratamiento en forma simultánea.
-
Mantenimiento de la vía aérea permeable con
control de la columna cervical.
-
Respiración y ventilación (Brithing).
-
Circulación con control de la hemorragia.
Procedimiento:
-
Enfermo desprovisto de toda su ropa.
-
Cama dura, en decúbito dorsal, sin almohada.
-
Registro de valores vitales e inscripción en
hoja especial indicando:
-
Hora exacta de ingreso.
-
Estado general.
-
Valores vitales.
-
Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:
-
Función respiratoria, identificando
obstrucciones de las vías aéreas superiores, alteraciones de la dinámica
torácica, existencia de hemotórax, neumotórax, heridas torácicas abiertas, etc.
-
Función cardio-circulatoria: pulso, presión
arterial, presión venosa periférica y central, signos de anemia.
-
Identificar hemorragias externas o internas.
- Lesiones raquimedulares: cervicales, dorsales y
lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están
iniciando o en fase de progresión.
- Lesiones arteriales, especialmente en miembros
inferiores:
-
Falta de pulso periférico.
-
Palidez.
-
Enfriamiento.
-
Dolor.
-
Anestesia "en calcetín", etc.
-
Lesiones viscerales: hígado, bazo, riñones,
vejiga, intestino, etc.
-
Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas.
Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas, y
siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o
inminencia de los riesgos, se inicia la fase de tratamiento.
RESUCITACION - Corresponde
a una etapa de trascendencia vital. En ella se realizan de inmediato y en forma
prácticamente simultánea diversos procedimientos, todos los cuales persiguen
evitar la muerte que, de otra manera, resulta inevitable; todas ellas son
medidas de primerísima prioridad.
Asegurar vía aérea permeable:
-
Aspiración naso -traqueal.
-
Cánula de Mayo.
-
Intubación naso-traqueal y respiración mecánica.
-
Elevar las piernas en un ángulo de 45°.
-
Reposición de volemia: sangre, plasma o
sustitutos, incluso suero glucosalino, Ringer-lactato.
Cateterización:
- Catéter venoso: se elige una o dos venas de
calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica, safena interna a
nivel del cayado femoral.
-
El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y
así nos permite:
-
Medir P.V.C.
-
Entregar apreciable volumen de sangre, suero,
etc.
Tomar muestras para estudio hematológico, gases, etc.
Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que
suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre, plasma, suero, etc. La
experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos subclavios
en estas circunstancias.
Sonda vesical (Folley) que permite:
-
Medir diuresis horaria.
-
Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria.
-
Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral.
-
Tomar muestra de orina.
-
Realizar estudio radiológico de vejiga
(uretrocistografía) si el cuadro clínico lo aconseja.
Sonda nasogástrica que nos permite:
-
Aspiración del contenido gástrico.
-
Catéter nasal para administrar oxígeno. Si no se
consigue administrarlo por esta vía, se debe ir sin vacilaciones a la
traqueotomía y ventilación mecánica.
Catéter arterial que permite:
-
Medir presión arterial.
-
Muestra de sangre para medir gases.
-
Terminado el proceso de cateterización, se
continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de
primera prioridad.
Calmar el dolor.
Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de
cavidades:
-
Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton
inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea
medio-clavicular, conectada a un sistema de aspiración.
-
Vaciamiento de hemotórax.
-
Toracocentesis.
-
Toracotomía.
Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas:
-
Observación.
-
Laparotomía.
-
Toracotomía.
-
Tóraco-laparotomía y resolución del problema
producido.
Diagnóstico de heridas torácicas:
-
Identificar si son o no penetrantes.
-
Resolución según sea su carácter.
Resumen.
Esquemas terapéuticos de las causas principales de fallecimiento del politraumatizado
Primer problema:
insuficiencia respiratoria aguda
Objetivo: obtener una vía aérea superior libre, pared
torácica estabilizada, vaciamiento de cavidades de gas y sangre.
Primera causa: alteración de la vía aérea
Obstrucción:
Por aspiración ---> despejar vía aérea.
Por cuerpo extraño ---> laringoscopía, traqueotomía.
Por fracturas:
Neumotórax ---> drenaje pleural.
Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico.
Segunda causa: alteración de la caja torácica
Por herida parietal --- > exploración quirúrgica.
Por herida penetrante --- > cierre pared torácica.
Por fracturas costales dolorosas --- >
novocainización.
Por tórax volante --- > pulmón de shock: investigar
gases arteriales.
Radiografía.
Tratamiento --- > fijación interna.
Tercera causa: alteración pulmonar
Neumotórax ---> Rx --- > drenaje pleural.
Hemotórax --- > Rx ---> punción pleural o drenaje
pleural o toracotomía.
Hemo-neumotórax --- Rx --- > drenaje pleural.
Segundo problema:
insuficiencia cardiocirculatoria aguda
Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico
con corrección de las lesiones exanguinantes:
Anemia aguda.
Contusión cardíaca.
Herida penetrante tóraco-cardíaca
Traumatismo vascular.
Quemaduras
Embolías masivas
Reconocer su etiopatogénia y adoptar medidas
terapéuticas.
Tercer problema:
compromiso del S.N.C.
Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y
proceder a su corrección.
TEC simple --- > observación.
Contusión cerebral --- > observación, tomografía axial
computada, tratamien to médico.
Hematoma intracraneano --- > observación, scanner,
craneotomía.
Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas, el
riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado, necesariamente debe
haber disminuido en forma importante. Sin embargo, el problema subsiste con el
diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser considerados como de
segunda prioridad.
No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya
completado e iniciado su resucitación.
- Consiste en un examen de cabeza a pies. Se
emplean técnicas de inspección visual, auscultación y palpación evaluando
sistemáticamente todo el cuerpo región por región. Cabeza, cuello, tórax,
abdomen, extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente.
- Se toma radiografías de columna y tórax tan
pronto como sea posible; tiene prioridad sobre otras radiografías que sean
requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria.
Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su
carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte, se sigue
con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones, que aunque de
gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato.
1.
Diagnóstico,
control y resolución de lesiones cardio-circulatorias:
Presión arterial.
Pulso: frecuencia y amplitud.
Presión venosa central.
Cianosis distal.
Temperatura de las extremidades, diuresis horaria.
Control completo cada 15 minutos y registro en ficha
clínica.
2.
Corrección
de la hipovolemia:
Transfusión sanguínea.
Transfusión de plasma.
Soluciones salinas.
Sustitutos del plasma (Dextrán).
Control de los niveles bioquímicos: Calcemia, po2, pH,
niveles de hemoglobina, pCO2, etc.
Soluciones salinas de más frecuente uso:
Ringer-lactato.
Solución salina normal.
Suero glucosalino.
Suero glucosado.
3.
Diagnóstico
y evaluación de heridas penetrantes abdominales:
Mantener control continuo de síntomas y signos
(expectación armada), para decidir su resolución quirúrgica.
4.
Lesiones
esqueléticas:
Diagnóstico completo de fracturas, luxaciones y de sus
posibles complicaciones:
- Fracturas expuestas.
- Fracturas inestables (pelvis, fémur).
- Fracturas con compromiso vascular o neurológico.
- Fracturas con compromisos viscerales, etc.
Proceder a su resolución:
Tracción continua.
Inmovilización con yeso: abiertos, cerrados, férulas,
tutores externos, etc.
Osteosíntesis, etc.
5.
Lesiones
vasculares:
- Identificar y resolver lesiones arterio-venosas:
secciones, trombosis, espasmos, contusiones.
6.
Lesiones
maxilo-faciales:
- Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo-facial:
- Fracturas de los maxilares.
- Disyunción cráneo facial.
- Desgarros de piel de cara, labios, lengua, etc.
- Luxofracturas dentarias, etc.
7.
Lesiones
urogenitales: Identificar y resolver lesiones:
- Renales.
- Vía urinaria, especialmente vésico-uretrales.
- Genitales externos.
8. Lesiones de partes blandas:
- Heridas no complicadas, quemaduras.
- Lesiones oculares.
- Lesiones genitourinarias.
- Pérdidas de piel.
La enumeración señalada indica las lesiones de mayor
frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución
del politraumatizado.
Lesiones de piel, obstétricas, etc., deben también ser
consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico.
Procedimientos diagnósticos especiales, como lavado
peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para
posterior recuperación y análisis de laboratorio), exámenes de laboratorio y
estudios imagenológicos como radiografía y scanner, son realizadas en esta
oportunidad.
Esta etapa de evaluación se puede describir como
"tubos y dedos en cada orificio".
Resumen.
Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda
prioridad
Se tratan todas las lesiones del paciente como:
estabilización quirúrgica de las fracturas, toracotomías, laparotomías, etc.
También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una
institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado, según
sea requerido.
En forma simultánea a las primeras medidas de atención,
se debe obtener la historia médica previa, en lo pertinente a los hechos como:
antecedentes de alergia, medicamentos administrados, patología asociada,
comidas/bebidas de últimas horas, ambiente y hechos relacionados con el trauma.
Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas
como de segunda prioridad, se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de
todas aquellas lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia,
en la primera y segunda fase ya descrita.
En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo
resolvieron las situaciones de emergencia, pero la solución definitiva aún no
está resuelta.
La lista de problemas por resolver suele ser larga y la
magnitud de ellos es formidable.
-
Fracturas expuestas, a menudo infectadas.
-
Fracturas complicadas con lesiones articulares
(cótilo).
-
Fracturas no complicadas pero que requieren
tratamiento definitivo.
-
Fracturas pelvianas.
-
Lesiones urológicas: vesicales y uretrales.
-
Fracturas de columna, a menudo inestables.
-
Fracturas de columna con lesiones neurológicas
ya irreparables (paraplejia).
-
Lesiones de troncos nerviosos periféricos.
-
Extensas pérdidas de piel (escalpes).
-
Quemaduras de segundo y tercer grado.
-
Amputaciones, con frecuencia infectadas, etc.
Esta lista constituye una parte solamente de los
problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución.
Se inicia,
continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas
lesiones y su tratamiento definitivo.
El equipo médico de los especialistas respectivos así
continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado, que
ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología
traumatológica actual.
Identificación
y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente
Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y
resucitación, de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante).
Vía aérea con
control de la columna cervical
-
Evaluación: se debe determinar de inmediato si
la vía aérea está permeable o está obstruida.
-
Administrar oxígeno en todo paciente
politraumatizado.
- Proteger la columna cervical: sea con
inmovilización provisoria, vendaje compresivo o idealmente con cuello
Filadelfia. La inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y
radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna.
-
Identificación del problema: la pregunta
"Cómo está..." hecha al paciente, nos da una buena información de su
estado general básico, y ello determinado por la calidad de la respuesta.
· Respuesta verbal positiva y apropiada: indica
una vía aérea permeable, ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada.
·
No hay respuesta: indica nivel alterado de
conciencia.
· Respuesta inapropiada: sugiere un compromiso de
vía aérea o ventilatorio. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u
obnubilación (hiperapnea). Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o
gorgorismos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe; ronquera o
dosfonía obstrucción laríngea).
Manejo de la vía
aérea
- Elevación del mentón. Tracción del mentón hacia
arriba; no debe hiperextenderse el cuello.
- Levantamiento mandibular. Tomando los ángulos
mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y adelante.
- Aspiración. Sangre y secreciones se aspiran con
una cánula rígida. En caso de graves traumatismos máxilo-faciales, en que
sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides, ha de tenerse un
especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica; es fácil que la sonda mal
dirigida, pueda pasar a la cavidad craneana.
- Cánula orofarígea (Mayo)-nasofaringea. Al
colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por
detrás de la lengua. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás, por el
riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal, obstruyendo la vía aérea.
- Intubación endotraqueal
(orotraqueal-nasotraqueal). Idealmente previa radiografía de columna cervical
lateral. En caso de sospecha de lesión de columna cervical, se prefiere vía
nasotraqueal (menor movilización de columna cervical).
- Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es
posible del tubo endotraqueal.
- Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a
presión de la vía aérea); se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de
membrana cricotiroidea, conectándose a una fuente de oxígeno. El paciente puede
ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores
de 12 años).
- Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego
en membrana cricotiroídea, se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm.)
1.Neumotorax a
tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural, sin vía de escape, lleva
al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado
opuesto.
Clínica: respiración dificultosa, ausencia unilateral de
ruidos respiratorios, timpanismo aumentado, desviación de traquea,
ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía.
Tratamiento: descompresión inmediata, inicialmente a
través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea
medioclavicular. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo
pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la
línea axilar media.
2. Neumotorax
abierto: Secundaria a herida penetrante de gran tamaño que se transforma en
herida torácica "aspirante". El aire entra a la cavidad pleural desde
el exterior con cada esfuerzo inspiratorio.
Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y
oclusivo, que cubra los bordes, asegurándolos con cinta adhesiva. Así funciona
como una válvula de escape unidireccional, sin permitir que entre aire en la
inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. Tratamiento
definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabellón.
3. Hemotorax
masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1.500 cc de sangre en
la cavidad pleural. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos
sanguíneos sistémicos o pulmonares.
Tratamiento: restauración de la volemia junto a la
descompresión de la cavidad torácica(tubo pleural único en 5° espacio
intercostal anterior a línea axilar media). Toracotomía: está indicada cuando
se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora).
4. Tórax
inestable: Cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad
con el resto de ésta (tórax volante), habitualmente está asociado a fracturas
costales múltiples.
La gravedad del tórax inestable está directamente
relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar.
Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación
asistida).
5. Taponamiento
cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del
pericardio. Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad
pericardíaca para restringir la actividad del corazón. La extracción de
volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una
pericardiocentésis, puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico.
Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la
presión venosa central, disminución de la presión arterial, disminución de los
ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico; sin embargo, su hallazgo puede ser
difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). Debe tenerse presente
como un diagnóstico diferencial al no presentar el paciente una mejoría después
de las acciones médicas previamente descritas.
Tratamiento: Pericardiocentesis (punción pericardíaca)
por vía subxifoídea. El tratamiento definitivo debe ser realizado por un
cirujano vascular calificado.
Otras lesiones
Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente, ya que
tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados:
-
Contusión pulmonar.
-
Contusión cardíaca (asociado a fractura de
esternón).
-
Ruptura aórtica.
-
Hernia diafragmática traumática.
-
Ruptura traqueobronquial.
-
Ruptura esofágica.
Circulación
Shock por
perfusión orgánica inadecuada: El diagnóstico inicial se basa en el
diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la
frecuencia cardíaca y respiratoria; disminución de la circulación periférica
(llene capilar disminuido), disminución de la presión arterial del pulso y
alteración del estado mental (conciencia). La mayoría corresponde al tipo hipovolémico,
pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos.
Shock
hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es
compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo,
visceral y muscular, con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón,
corazón y cerebro. La taquicardia es el signo más precoz. Se diferencian según
la gravedad en:
-
Hemorragia
grado I (pérdida hasta el 15% del volumen sanguíneo). Signos: taquicardia discreta, menor de 100 por
minuto.
-
Hemorragia
grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). En el adulto
representa una pérdida de 800 a 1.500 cc de sangre. Signos:
Taquicardia
mayor 100 por minuto.
Taquipnea
entre 20 a 30 por minuto.
Disminución
de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia
periférica).
Ansiedad.
Diuresis 20 a 30 ml/hora.
-
Hemorragia
grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). En el adulto
corresponde a 2.000 cc de sangre. Paciente grave.
Signos:
Taquicardia
mayor a 120 por minuto.
Taquipnea
entre 30 y 40 por minuto.
Alteración
evidente del estado mental (ansiedad y confusión).
Caída
de la presión sistólica.
Diuresis
entre 5 y 15 ml/hora.
-
Hemorragia
grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). Paciente crítico,
con riesgo inminente de muerte.
Signos:
Taquicardia
mayor de 140 por minuto.
Taquipnea
mayor de 35 por minuto.
Caída grave de presión arterial
sistólica.
Diuresis
mínima.
Depresión
grave del estado mental (confusión y letargo).
Habitualmente
requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata.
Manejo del paciente:
1. Vía
aérea y ventilación adecuada.
2. Vías
de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos.
Técnicamente es más fácil, tiene menos complicaciones y aporta igual o más
volumen que una vía venosa central.
Inmediatamente se toma una
muestra para exámenes de laboratorio, clasificación y grupo y pruebas
toxicológicas según el caso.
3. Perfusión
hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas, de preferencia suero
Ringer Lactato, o suero Fisiológico. Se administra un bolo inicial de 1.000 a
2.000 cc en el adulto, 20 ml/kg peso en el niño, tan rápido como sea posible, y
se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. La
respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada; puede
señalar necesidad de continuar o cambiar el plan terapéutico.
Rápida respuesta a la
administración de líquidos (hemorragia del tipo I).
Respuesta transitoria:
satisfactoria respuesta al bolo, pero deterioro al disminuir la velocidad de
infusión (hemorragia del tipo II y III). Conducta: continuar la administración
de líquidos o iniciar transfusión de sangre. Posibilidad de intervención quirúrgica
urgente.
Respuesta mínima o ausente:
Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia.
Transfusión masiva.
4. Pantalón
neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma
externa. Su uso es controvertido.
5. Manejo
de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo
extremadamente difícil. Puede ser de origen arterial, venoso o mixto. Las
alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad
del cuadro pelviano:
Reposición
de volemia.
Pantalón
neumático antishock.
Fijación
esquelética con fijador externo.
Angiografía
y embolización en sangramiento arterial.
Laparotomía, último recurso,
ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal.
Evaluación
Neurológica
-
Se evalúa en forma rápida el estado de
conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal, al estímulo doloroso o a
la ausencia de respuesta. Se determina además la simetría y reactividad
pupilar.
-
Escala de Coma de Glasgow. Establece la
prioridad de la atención, ya que determina la gravedad del paciente.
Evaluación secundaria.
1.
Cabeza: dirigido a la evaluación del
trauma ocular, identificando lesiones y agudeza visual. Búsqueda de signos de
traumatismo encéfalo-craneano, como heridas en cuero cabelludo, hematomas,
fractura de la calota, presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de
líquido cefalorraquídeo, lo que hace diagnóstico de TEC abierto).
Identificación de la dirección y fuerza del impacto, lo que nos orientará en la
búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión,
hiperextensión, compresión axial).
2.
Trauma maxilofacial: frecuentemente
asociado a compromiso de la vía aérea. Evaluar lesiones graves como la
disociación cráneo-facial (fractura de Le Fort I, II, III). Consignar la
pérdida de piezas dentarias.
3.
Columna cervical: se debe sospechar una
fractura de columna cervical en todo paciente con trauma maxilofacial cerrado,
o trauma en cuero cabelludo. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta
tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva.
4.
Tórax: se reevalúan las lesiones
descritas previamente.
5.
Abdomen: el diagnóstico específico de
trauma abdominal complicado no es tan importante, como determinar que existe
una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. La reevaluación
periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del
examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía
simple, el scanner con medio de contraste oral y endovenoso; el lavado
peritoneal diagnóstico, que tiene su principal indicación cuando el examen
clínico es equívoco, poco confiable o imposible de realizar.
Consiste en instalar 1.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal, y
luego de 30 minutos, obtener una muestra para estudio de laboratorio.
Lavado peritoneal diagnóstico positivo
o Aspiración
de 5 cc sangre fresca.
o Presencia
de líquido intestinal.
o Salida
del suero fisiológico por sonda vesical o pleural.
o Recuento
de eritrocitos mayor a 100.000 por cc.
o Recuento
de leucocitos mayor a 500 por cc.
Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado, bazo
y riñón.
Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado,
intestino delgado, colon y estómago.
6.
Recto: Su correcta exploración determina:
o Presencia
de sangre en lumen intestinal.
o Próstata
en posición alta (ruptura uretral).
o Fractura
expuesta de pelvis.
o Tono
del esfínter anal.
7.
Sistema genitourinario: búsqueda de
signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirenal
, ruptura arteria renal). El hematoma perineal, sangre en el meato uretral y la
presencia de una próstata flotante, nos habla de una ruptura uretral. Con estos
signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical, hasta descartar
con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la vía urinaria. La
hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical,
esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo
al accidente.
8.
Fracturas: evaluar la presencia de dolor,
deformidad, asimetría o impotencia funcional en una extremidad, incluida la
pelvis. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la
extremidad examinada. Evaluar estado de la columna toracolumbar. En caso de
fracturas expuestas, debe investigarse sobre las condiciones del accidente,
para determinar grado de contaminación de la lesión. Se debe completar el
estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico.
9.
Examen neurológico: se evalúa el estado
motor y sensitivo de la extremidad, y se reevalúa el estado de conciencia y
reacción pupilar visto en evaluación primaria.
Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas
epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones
intracaneanas vistas en el estudio imagenológico (Scanner).
La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow permite determinar la gravedad del traumatismo
craneano; tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave;
entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor.
MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO.
Desde los 60s inició la experiencia con el
tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado,
demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización, con mejores resultados funcionales y una disminución en la incidencia de embolía
pulmonar.
Se ha demostrado que el mejor momento para someter a
estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas, es
inmediatamente posterior a la lesión, ya que se encuentra en su mejor estado
nutricional y no han sido colonizadas por gérmenes hospitalarios
multiresistentes.
Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas
se resumen en:
·
Movilización precoz.
·
Prevención de trombosis.
·
Mejor resultado funcional tardío.
·
Prevención de úlceras de decúbito.
·
Disminución de los requerimientos de analgesia.
·
Prevención de la embolía grasa.
·
Prevención del distress respiratorio del adulto.
·
Facilitación de los procedimientos de
enfermería.
Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas:
·
Stress adicional quirúrgico.
·
Mayor pérdida sanguínea.
·
Mayor riesgo de infección ósea.
A pesar de ello, no se han encontrado efectos adversos
sobre los pacientes, cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las
primeras 24 horas de admisión.
INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS.
En todos los servicios especializados en la atención de
politraumatizados, se están estudiando índices mensurables que sean capaces de
informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado
de aproximación la magnitud del riesgo de muerte.
El que se obtengan conclusiones confiables, permitiría
cumplir con varios objetivos:
·
Identificar la magnitud de las lesiones desde el
primer instante (lugar del accidente), jerarquizarlas y así determinar la prioridad
de los traslados y futuros tratamientos.
·
Adecuar la modalidad y urgencia de las
comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos.
·
Organizar el plan de trabajo del equipo,
distribución del personal, recursos, etc.
·
Confeccionar planes pilotos en la organización,
modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados,
clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas.
·
Evaluar los resultados.
Así es como en los servicios de trauma, se han puesto en
práctica dos sistemas de evaluación de la gravedad del politraumatizado.
1.
"Trauma de Score": establece un
puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la
función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de
la vida:
o Ritmo
respiratorio.
o Expansión
respiratoria.
o Presión
arterial sistólica.
o Llene
capilar.
o Sistema
Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow).
2. "Indice de gravedad de lesiones":
según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el
accidente.
"Trauma score"
Indice
|
|||
1.
|
Ritmo respiratorio:
|
10-24 min
|
4
|
24-35 min
|
3
|
||
36 ó más
|
2
|
||
1-9
|
1
|
||
Ninguno
|
0
|
||
2.
|
Expansión respiratoria
|
Normal
|
1
|
Retracción
|
0
|
||
3.
|
Presión arterial sistólica:
|
90 min o más
|
4
|
70-89 mm Hg
|
3
|
||
50-69 mm Hg
|
2
|
||
0-49 mm H
|
1
|
||
Sin pulso
|
0
|
||
4.
|
Llene capilar:
|
Normal
|
2
|
Retardado
|
1
|
||
No hay
|
0
|
||
5.
|
Sistema nervioso ("Escala de Glasgow")
|
||
Apertura de los ojos:
|
Espontánea
|
4
|
|
A la voz
|
3
|
||
Al dolor
|
2
|
||
Ninguna
|
1
|
||
Respuesta verbal:
|
Orientado
|
5
|
|
Confuso
|
4
|
||
Palabras inapropiadas
|
3
|
||
Incoherente
|
2
|
||
Ninguna
|
1
|
||
Respuesta motora:
|
Obedece órdenes
|
6
|
|
Localiza el dolor
|
5
|
||
Se defiende
|
4
|
||
Flexión al dolor
|
3
|
||
Extensión al dolor
|
2
|
||
No hay respuesta
|
1
|
||
En cada parámetro referente al S.N.C., se identifica el
puntaje correspondiente al examen; la suma de ellos refleja el compromiso
neurológico según la tabla:
14 - 15 puntos
|
=
|
5 puntos
|
11 - 13 puntos
|
=
|
4 puntos
|
8 - 10 puntos
|
=
|
3 puntos
|
5 - 7 puntos
|
=
|
2 puntos
|
3 - 4 puntos
|
=
|
1 punto
|
La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco
parámetros investigados, nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la
posibilidad de sobrevida.
En los servicios de traumatología en los que se ha
aplicado el índice "Trauma Score", se ha comprobado que el 90% de los
pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al
90%; por otro lado, los pacientes con un índice de 6 puntos o menos, tienen un
90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice
entre 7 y 12 puntos, han sufrido lesiones graves pero recuperables, siempre que
para ellos haya una atención rápida, adecuada, inteligente con personal idóneo,
experimentado y bien entrenado.
Indice de gravedad de las lesiones
Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las
lesiones, desde un punto de vista anatómico.
Así, se divide el cuerpo en cinco secciones:
·
Tejidos blandos.
·
Cabeza y cuello.
·
Tórax.
·
Abdomen.
·
Extremidades y pelvis.
A cada una de las cinco secciones señaladas se le
adjudican 5 grados de gravedad:
1. Lesión menor.
2. Lesión moderada.
3. Lesión grave, pero sin amenaza de muerte.
4. Lesión grave con amenaza de muerte, con sobrevida
probable.
5. Lesión muy grave, con sobrevida dudosa.
Para el cálculo del Indice de Gravedad, se escogen los
valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos;
cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres
índices así obtenidos dan el "Indice de Gravedad".
La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido,
que sea igual o superior a 25, marca una posibilidad cierta de muerte de más de
un 20%; si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos, el riesgo de muerte es
de 5%.
Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices,
se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final.
La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos
de 60 años de edad, no presenta patologías agregadas previas al accidente, etc.
La apreciación se distorsiona, en cambio, en enfermos seniles con patologías
previas (diabetes, renales, crónicos, desnutridos, etc.
INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA
LESIONADO
INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres
lesiones más importantes en tres sistemas diferentes):
 |
TEJIDOS BLANDOS
|
|
Dolores generalizados, heridas menores, contusiones,
erosiones. Todas las quemaduras de 1° grado; 2° y 3° grado hasta 10% de
superficie corporal.
|
|
Contusiones y erosiones extensas, heridas < 10 cm de
diámetro, quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal.
|
|
Contusiones y erosiones múltiples extensas; heridas
> 10 cm de diámetro, quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie
corporal.
|
|
Heridas con hemorragia; quemaduras 2° y 3° grado entre
30 y 50% de superficie corporal.
|
|
Quemaduras 2° y 3° grado > 50%.
|
|
TORAX
|
|
Dolor muscular, limitación menor de movilidad torácica.
|
|
Fractura costal o esternal. Contusiones mayores de
pared torácica sin compromiso respiratorio.
|
|
Fracturas múltiples de costillas.
Hemotórax/pneumotórax. Ruptura de diafragma. Contusión pulmonar. Herida
penetrante con pneumo < 3 cm.
|
|
Heridas abiertas de tórax, tórax volante (> 3 cm),
pneumomediastino, contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico.
|
|
Compromiso respiratorio mayor, herida de tráquea,
hemomediastino, ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico.
|
|
CABEZA Y CUELLO
|
|
TEC cerrado, mareos, cefalea, sin pérdida de
conciencia, latigazo cervical sin hallazgos clínicos, erosiones oculares,
contusiones, hemorragia de retina, fractura dentaria, luxación dentaria.
|
|
TEC c/sin fractura de cráneo, pérdida de conocimiento
>15 min. No amnesia, fractura cráneo sin desplazamiento, fractura facial
sin desplazamiento, fractura nasal conminuta, heridas faciales desfigurantes,
heridas oculares, latigazo cervical con hallazgos clínicos.
|
|
TEC c/sin fractura de cráneo, pérdida de conocimiento
> 15 min. Hallazgos neurológicos moderados, amnesia menor a 3 horas.
Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones, pérdida del ojo, fractura
facial con desplazamiento, fractura orbitaria. Fractura columna cervical sin
daño espinal.
|
|
TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. Examen
neurológico anormal; amnesia de 3-12 horas. Fractura de cráneo expuesta.
|
|
TEC c/sin fractura, pérdida de conocimiento >24
horas. Hemorragia intercraneana, aumento presión intercraneana. Fractura
columna cervical con daño espinal, obstrucción mayor de vía aérea.
|
|
ABDOMEN
|
|
Dolor pared abdominal, erosiones por cinturón de
seguridad.
|
|
Contusiones y hematoma pared abdominal.
|
|
Contusión órgano abdominal; ruptura extraperitonea de
vejiga, hematoma retroperitoneal, herida de uretra, ruptura de uretra,
fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular.
|
|
Heridas menores intra-abdominales, ruptura bazo, trauma
renal, herida cola de páncreas, ruptura intraperitoneal de vejiga, herida
genital con arrancamiento, fractura columna torácica/lumbar con lesión
medular.
|
|
Herida vascular intra-abdominal, herida de órgano mayor
(excepto bazo, riñones, uretra).
|
|
EXTREMIDADES Y PELVIS
|
|
Esguince menor, fractura y luxación dedos.
|
|
Fractura expuesta dedos, fractura hueso largo sin
desplazamiento, fractura pelvis sin desplazamiento, esguince articulaciones
mayores. Herida tendón de mano.
|
|
Fractura de hueso largo desplazado o expuesta,
fracturas múltiples mano/pie, fractura de pelvis con desplazamiento, luxación
articulaciones mayores, múltiples amputaciones de dedos, heridas importantes
de nervio o vascular en extremidades.
|
|
Múltiples fracturas cerradas huesos largos, amputación
traumática de extremidad.
|
|
Múltiples fracturas expuestas de extremidad.
|
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