sábado, 11 de junio de 2016

Síndrome diarreico

El síndrome diarreico (diarrea) afecta a todas las edades y razas étnicas, constituyendo una causa importante de morbilidad y mortalidad mundial. En los países en vías de desarrollo la diarrea de origen infeccioso representa la principal causa de mortalidad infantil. Cada año fallecen más de 5 millones de niños durante el primer año de vida por esta causa. 

En el sindrome diarreico, la diarrea es un signo que revela una alteración fisiopatológica de una o varias funciones del intestino (secreción, digestión, absorción o motilidad) y que indica un trastorno del transporte intestinal de agua y electrólitos. La diarrea se define como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relación con el hábito intestinal normal de cada individuo.

Existen cuatro tipos de diarreas:

1) Diarrea osmótica: Se produce cuando existe un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles que retienen agua en la luz intestinal. En estas circunstancias, la presión osmótica de la luz intestinal es superior a la plasmática, lo que determina una secreción rica en agua con escaso contenido de sodio. 
Las causas más frecuentes de diarrea osmótica son: 
a) la ingestión excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles (tratamiento con lactulosa, ingesta de fructosa, sorbitol o manitol utilizados como sustitutos del azúcar en alimentos de régimen); 
b) la ingestión de antiácidos o laxantes ricos en sulfato de magnesio o laxantes que contienen aniones poco absorbibles (sulfato sódico o fosfato sódico), y 
c) la malabsorción de hidratos de carbono (síndrome de malabsorción, déficit de disacaridasas, malabsorción congénita de fructosa y glucosa-galactosa).
La diarrea osmótica se caracteriza por:
- Cesa con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible.
- El volumen de las heces es generalmente inferior a 1 L/día.
- La diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de concentraciones de sodio multiplicadas por dos, es mayor de 175 mosmol/kg.
- El pH fecal suele ser bajo (<5).
- Existe tendencia a la hipernatremia.

2) Diarrea secretora: Diarrea secretora: se produce por una inhibición de la absorción o por un estímulo de la secreción intestinal de líquidos y electrólitos. Aunque cada uno de estos mecanismos puede ocasionar diarrea de forma independiente, es frecuente que coincidan ambos en la mayoría de los síndromes diarreicos, predominando la inhibición de la absorción de agua y electrólitos sobre la secreción activa.
Las principales causas de diarrea secretora son:
- Enfermedad intestinal difusa con destrucción importante de células epiteliales.
- Resección intestinal.

- Factores humorales con efecto endocrino o paracrino.
- Sustancias que actúan desde la luz intestinal, como enterotoxinas bacterianas, laxantes y ácidos grasos o sales biliares malabsorbidos.
- Adenoma velloso gigante.
- Clorhidrorrea congénita.
Las principales características clínicas de la diarrea secretora son:
- Las heces suelen ser voluminosas (más de 1 L/día).
- La diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de las concentraciones de sodio y potasio multiplicadas por dos es inferior a 50 mosmol/kg.
- La diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 h.
El diagnóstico de certeza se puede establecer mediante pruebas de perfusión intestinal que permiten demostrar con precisión la inhibición de la absorción intestinal de líquidos y electrólitos.

3) Diarrea inflamatoria (diarrea exudativa): Muchas enfermedades inflamatorias de la mucosa cursan con secreción de moco, sangre, proteínas y pus, con lo que aumentan el volumen y la fluidez de las heces. La intensidad de la diarrea en estos casos es variable. En los casos leves se producen deposiciones que contienen escasa cantidad de moco, exudado y sangre. Cuando se afecta una gran superficie de la mucosa intestinal se altera también la absorción de iones, solutos y agua, presentando los pacientes una diarrea de gran volumen.
Las causas más frecuentes de diarrea exudativa son:
-  La enfermedad inflamatoria crónica del intestino (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn).
- Infecciones por microorganismos invasivos o citotoxinas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile).
- Colitis isquémica.
- Enteritis actínica.

4) Diarrea motora: Las alteraciones de la motilidad intestinal pueden favorecer la aparición de diarrea aun cuando la capacidad absortiva intestinal esté conservada. Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmótica, secretora o exudativa, se entiende que está mediada por un trastorno de la motilidad. Dado que no existen procedimientos objetivos para demostrar el origen motor del síndrome diarreico, éste se establece fundamentalmente por exclusión.
La diarrea motora se produce fundamentalmente por dos mecanismos:
- Aumento del peristaltismo intestinal. La diarrea por hiperperistaltismo suele observarse en enfermedades crónicas, como el síndrome del intestino irritable, el síndrome postvagotomía, el síndrome postcolecistectomía, la diabetes mellitus, el hipertiroidismo, el carcinoma medular del tiroides, tras resección ileocólica y por malabsorción de ácidos biliares.
- Reducción del peristaltismo intestinal. Condiciona la aparición de sobrecrecimiento bacteriano, el cual, a su vez, puede desencadenar diarrea y esteatorrea. Este tipo de diarrea se observa en enfermedades como la esclerodermia, la diabetes mellitus y en el síndrome de pseudoobstrucción intestinal.
Ficha de la enfermedad
Evaluación del paciente con diarrea 
Una anamnesis dirigida y una exploración física completa resultan elementos indispensables para la correcta orientación diagnóstica del paciente con diarrea (afección que se presenta cuando se expulsa heces acuosas o sueltas). En una primera valoración del paciente afecto de diarrea el clínico debe realizar un interrogatorio dirigido con el objeto de poder orientar el diagnóstico y establecer el orden secuencia. En algunas personas, la diarrea es leve y desaparece en unos pocos días. En otras personas, puede durar más tiempo.
La causa más común de diarrea es una gastroenteritis vírica (causada por un virus) epidémica (gastroenteritis vírica). Es seguida por  las bacterias de las especies Escherichia coli y Campylobacter. Esta infección vírica leve desaparece espontáneamente en cuestión de unos cuantos días. La gastroenteritis puede afectar a una a un grupo de personas que hayan ingerido el mismo alimento o hayan tomado la misma agua. Los microorganismos pueden entrar en el organismo directamente del alimento o el agua o por medio de objetos como platos y utensilios para comer. También se pueden transmitir de una persona a otra con el contacto cercano.

La gastroenteritis viral es una causa importante de diarrea grave tanto en adultos como en niños y muchos tipos de virus la pueden causar. Los más comunes son el norovirus  (entre niños en edad escolar. También puede causar brotes en hospitales y en barcos de cruceros), el rotavirus es la principal causa de gastroenteritis grave en niños y adultos expuestos a niños con el virus y a personas que viven en asilos de ancianos, el astrovirus. y el adenovirus entérico. Las personas con el mayor riesgo de gastroenteritis grave son los niños pequeños, los ancianos y las personas que tienen un sistema inmunitario debilitado. Se recomienda la vacuna en bebés para prevenir la infección grave por rotavirus comenzando a la edad de dos meses.

Los síntomas casi siempre aparecen dentro de las 4 a 48 horas después del contacto con el virus. Los síntomas comunes abarcan: dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos. Otros sintomas asociados pueden se: escalofríos, piel fría y húmeda o sudoración, fiebre, dolor muscular y pérdida de peso.
El médico buscará signos de deshidratación, como:
- Boca seca o pegajosa
- Letargo o coma (deshidratación grave)
- Hipotensión arterial
- Ausencia o bajo gasto urinario; la orina concentrada luce de color amarillo oscuro
- Puntos blandos (fontanelas) notoriamente hundidos en la parte superior de la cabeza de un bebé
- Ausencia de lágrimas
- Ojos hundidos
Se pueden emplear exámenes coprológicos con el fin de identificar el virus causante de la enfermedad. La mayoría de las veces, no se necesita para la gastroenteritis viral. Se puede hacer un coprocultivo para averiguar si el problema está siendo causado por bacterias.

El objetivo del tratamiento es prevenir la deshidratación, garantizando que el cuerpo tenga suficiente agua y líquidos. Los líquidos y electrólitos (sales y minerales) perdidos en la diarrea o el vómito se deben reponer tomando líquidos adicionales. Incluso si el enfermo no es capaz de comer, aun debe tomar líquidos adicionales entre comidas.
- Los niños mayores y los adultos pueden tomar bebidas para deportistas (Gatorade), pero éstas no deben usarse para niños pequeños. En su lugar emplear soluciones de reposición de líquidos y electrólitos o helados disponibles en farmacias y tiendas de alimentos.
- No utilice jugo de frutas, refrescos o bebidas cola (con o sin burbujas), Jell-O (gelatina) ni caldo. Estos líquidos no reponen los minerales perdidos y pueden empeorar la diarrea.
- Beba cantidades pequeñas de líquido 60 a 120 cc cada 30 a 60 minutos. No trate de forzar cantidades grandes de una sola vez, lo cual puede causar vómitos. Use una cucharita o una jeringa para un bebé o un niño pequeño. Los bebés pueden seguir tomando leche materna o la leche maternizada (fórmula) junto con los líquidos adicionales. 
- Trate de comer cantidades pequeñas de alimento con frecuencia. Los alimentos a probar abarcan:
cereales, pan, patatas (papas), carnes magras, yogur corriente, bananas, manzanas frescas.
- Si tiene diarrea y es incapaz de tomar o retener líquidos debido a las náuseas o al vómito puede necesitar líquidos intravenosos.  Los bebés y los niños pequeños son más propensos a necesitar líquidos por vía intravenosa.

Los padres deben supervisar muy de cerca el número de pañales mojados en un bebé o niño pequeño mientras esté enfermo para estar atentos a los signos de deshidratación. A las personas que toman diuréticos y presentan diarrea, el médico les puede recomendar suspender el consumo de estos medicamentos durante un episodio agudo. 
Los antibióticos no funcionan para los virus. Los antibióticos no suelen utilizarse para la gastroenteritis. Algunas veces se recomiendan si los síntomas son graves o si se aísla o se sospecha de una posible causa bacteriana. Si se han de emplear antibióticos, un macrólido (azitromicina). La colitis pseudomembranosa, cuya causa más habitual es el uso de antibióticos, se maneja discontinuando el agente causante y tratándola con metronidazol o vancomicina.

La mayoría de los virus y bacterias se transmiten de una persona a otra por no lavarse las manos. La mejor forma de prevención de la gastroenteritis viral es por medio de una adecuada manipulación de los alimentos y del lavado cuidadoso de las manos después de usar el baño.

Comer o beber alimentos o agua que contengan ciertos tipos de bacterias o parásitos también puede llevar a que se presente diarrea. Este problema se puede denominar intoxicación alimentaria. Debe consultarse a un servicio médico si la diarrea empeora o no mejora en 2 días para un bebé o un niño, o 5 días para los adultos o estar en presencia de:
- Heces con un olor o color inusual
- Náuseas o vómitos
- Sangre o mucosidad en las heces
- Una fiebre que no desaparece
- Dolor de estómago

Ciertos medicamentos también pueden causar diarrea, entre ellos:
- Algunos antibióticos
- Fármacos quimioterapéuticos para el cáncer
- Laxantes que contienen magnesio

La diarrea también puede ser causada por trastornos de salud, como:
- Celiaquía
- Enfermedades intestinales inflamatorias (enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa)
- Síndrome del intestino irritable (SII): Si el paciente tiene una forma de diarrea prolongada, como la causada por el síndrome del intestino irritable, los cambios en la alimentación y estilo de vida pueden ayudar.
- Intolerancia a la lactosa (causa problemas después de tomar leche y consumir otros productos lácteos)
- Síndromes de mala absorción

Entre las causas menos comunes de diarrea se encuentran:
- Síndrome carcinoide
- Trastornos de los nervios que inervan los intestinos
- Extirpación parcial del estómago (gastrectomía) o del intestino delgado
- Radioterapia

Se debe tener especial atención si la persona hayan viajado a países en vías de desarrollo ya que pueden presentar diarrea debido a agua sucia o alimentos que no fueron manejados de manera segura. 

Se debe consultar a un servicio médico, si el paciente muestra signos de deshidratación:
- Disminución de la orina (menos pañales mojados en los bebés)
- Vértigo o mareo
- Boca seca
- Ojos hundidos y/o pocas lágrimas al llorar
- Presenta sangre o pus en las heces.
- Tiene heces negras.
- Presenta dolor de estómago que no desaparece después de una deposición.
- Tiene diarrea con una fiebre por encima de 38.3º C o 38º C en niños.
- Ha viajado recientemente a un país extranjero y presentó diarrea.

Medidas para prevenir las enfermedades que provocan la diarrea:
- Lávese las manos con frecuencia, especialmente después de ir al baño y antes de comer.
- Use gel para manos a base de alcohol frecuentemente.
- Enseñe a los niños a no colocar objetos en su boca.
- Tome medidas para evitar la intoxicación alimentaria.

Al viajar a zonas subdesarrolladas, debera adoptar las siguientes conductas:
- Beba solamente agua embotellada y no use hielo a menos que esté hecho de agua embotellada o purificada.
- No consuma frutas y verduras poco cocidas que no tengan cáscaras.
- No consuma mariscos crudos ni carne poco cocida.
- No consuma productos lácteos.

Si la diarrea es leve puede desaparecer al cabo de unos días. También, puede durar más tiempo. Puede hacer que uno se sienta débil y que pierda demasiado líquido (deshidratado). Se aconseja las siguientes medidas para ayudar a que usted se sienta mejor:
- Tome de 8 a 10 vasos de líquidos claros por día. El agua es lo mejor.
- Tome al menos 1 taza de líquido cada vez que tenga una deposición suelta.
- Consuma comidas pequeñas a lo largo del día, en lugar de 3 comidas grandes.
- Coma algunos alimentos salados, tales como galletas saladas, sopa y bebidas rehidratantes.
- Coma algunos alimentos ricos en potasio, como plátanos (bananos), patatas (papas) sin cáscara y jugos de fruta.
- Tome bebidas rehidratantes para reforzar la nutrición. 

Qué puede comer el paciente con diarrea:
- Hornear o asar a la parrilla la carne de res, de cerdo, el pollo, el pescado o el pavo. Los huevos cocinados también están bien. Use leche descremada, queso o yogur.
- Frente a una diarrea intensa, deberá dejar de beber productos lácteos durante unos cuantos días.
- Coma productos de pan hechos de harina blanca y refinada. La pasta, el arroz blanco y los cereales como la crema de trigo, harina, avena y hojuelas de maíz tostado son perfectos. 
- Debe comer verduras como zanahorias, habichuelas, champiñones, remolachas, yemas de espárragos, calabaza bellota y zapallito largo pelado. Cocínelos primero. Las patatas cocidas están bien. 
- Probar la gelatina.
- Deberá evitar: alimentos fritos y alimentos grasosos. Evite las frutas y verduras que puedan causar gases, como el brócoli, los pimentones, los porotos, los guisantes, las bayas, las ciruelas, los garbanzos, las hortalizas de hoja verde y el maíz, la cafeína, el alcohol y las bebidas carbonatadas.

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