¿Qué es un enfoque epidemiológico?

Se define a la epidemiología como el estudio de la distribución, frecuencia y determinación de los problemas de salud y enfermedad de las poblaciones humanas. 

Su propósito es obtener, interpretar y aplicar información obtenida para promover la salud y derrotar la enfermedad.

Las preguntas claves para resolver cualquier problema de salud son: ¿Quiénes + Dónde + Cuándo?

El enfoque epidemiológico tiene cuatro fases:

1ª Fase:  La epidemiología descriptiva: Se ocupa de la distribución de las enfermedades y su frecuencia.

Preguntas claves:
a) ¿ Cuál es el problema?
b) ¿ Cual es su frecuencia?
c) ¿ Quién es el afectado?
d) ¿ Dónde y Cuándo ocurrió?

2ª Fase: Interviene la epidemiología analítica: Analiza las causas o determinantes de las enfermedades mediante la prueba de hipótesis planteadas para responder a preguntas, mediante estudios de casos-testigos y cohortes.

Preguntas claves:

a) ¿ Cuál es la causa de la enfermedad?

b) ¿ Por qué la misma persiste en forma continúa?

3ª Fase:  De intervención o epidemiología experimental: Se realizan ensayos clínicos o comunitarios para dar respuestas a preguntas en relación con la eficiencia de los nuevos métodos para controlar enfermedades o para mejorar las condiciones subyacentes de salud.

4ª Fase: Epidemiología evaluativa ( Intenta medir la eficacia de los diferentes servicios y programas de salud).

Preguntas claves:

a) ¿Y entonces qué?

b) ¿Ha ocurrido alguna mejoría en la situación de salud?

Guía práctica para normatizar el estudio de una enfermedad.

Colaboración del Dr Jorge Fossati

Adjuntamos una guía para normatizar el estudio de una enfermedad. Espero que les sirva, ya que es original e inedita.

A. Introducción.
    1. Formulación del problema (Ejemplo: Incremento de los casos de la enfermedad en estudio).
    2. Antecedentes bibliográficos del problema.
    3. Delimitación del problema (¿Hasta donde quiero llegar?).
    4. Tipo de estudio a realizar (Longitudinal, retrospectivo o descriptivo).
    5. Propósito de la investigación (¿Para que de la investigación? : Urgencia, Tendencia, Importancia o gravedad).
    6. Objetivo de la investigación (¿Qué de la investigación?).
    7. Delimitación de la investigación.
        a. Población y muestra.
        b. Tiempo.
        c. Lugar (Ej: Hospital, ciudad o zona afectada).

B. Magnitud del problema.
    1. Definición nosológica.
    2. Distribución de la enfermedad.
        a. En la población general - Prevalencia.
        b. Muestra.
            1) Grupos de alto riesgo (Históricos)
            2) Riesgos identificados.
            3) Mortalidad.
            4) Morbilidad - Prevalencia.
            5) Letalidad.
       c. Tendencia
           1) Frecuencia (Tasa)
           2) Segun Tiempo, Edad, Sexo, Raza, Clase social
           3) Frecuencia relativa
   3. Pronostico.
       a. Supervivencia - Esperanza de Vida.
       b. AVPP.

C. Historia Natural de la Enfermedad.
     1. Clasificación.
         a. Estadios de la enfermedad.
             1) Asintomático con factor de riesgo ausente.
             2) Asintomático con factor de riesgo presente.
             3) Estadio subclínico (Ej: Estudios de laboratorio).
             4) Síntomas iniciales.
             5) Curso de la enfermedad (Ej: Episodios de repetición).
             6) Proceso irreversible.
a) Curación.
b) Secuelas.
c) Muerte.
 
   D. Diagnóstico clínico.
         1. Fecha de aparición de la enfermedad.
         2. Forma de aparición (Gradual o súbita).
         3. Factores precipitantes y/o predisponentes de la iniciación de la enfermedad (ó síntoma).
         4. Factores causales de la enfermedad.
             a. Factor etiológico.
             b. Factores de riesgo (Tipos).  
             c. Tiempo de exposición al factor de riesgo.
             d. Nivel de riesgo de la población en general.
             e. Relación cuantitativa con el grado de riesgo.
             f. Interacciones biológicas detectadas.
             g. Efecto multiplicador (Potenciación).
             h. Contribución de los factores ambientales y hereditarios.
                 1) Habitós (Tabaco, Medicación, Dieta, Alcohol, etc.); actividad (Trabajo: Tipo, horario,                                  exposición, agentes nocivos, estabilidad, ingresos); Sueño; Ejercicios físicos.
                 2) Relaciones interpersonales (Estado civil).
                 3) Composición familiar (componentes, edad de cada uno de ellos, con quién convive                                       actualmente).
                 4) Estructura actual del individuo que se enferma.
   a) Familiar(Genética).
       - Antecedentes familiares de factores etiológicos.
         - Edad y estado de los padres. Causa de muerte de los padres.
    b) Historia adaptativa al Medio.
       - Causa suficiente.
             - Concausa.
            i. Complicaciones.
            j. Secuelas.
            k. Asociación con otras enfermedades

E. Análisis del Tratamiento.
     1. Fase Aguda.
     2. Fase crónica.
     3. Eficacia del tratamiento (Médico, Quirúrgico y Fisiátrico).
          a) Recuperación.
          b) Número de meses (años) asintomáticos
          c) Supervivencia (Duración).
              - Sexo
              - Edad
          d) Secuelas y complicaciones.
          e) Tasa de Recurrencia de la enfermedad (Ej: ACV).

F. Prevención.
     1. Detección de los grupos de alto riesgo.
     2. Eliminación del riesgo.
     3. Estilo de vida higiénicos.
         a. Condiciones de vida
         b. Cuidados sanitarios

G. Conclusiones

H. Referencias

I. Bibliografía.

¿Qué es la Atención Primaria de la Salud?

Según la OMS, la atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad.

La Atención Primaria de Salud (APS), según la definición dada en la Declaración de Alma-Ata, aprobada por la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata de 1978 convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la siguiente:

"... Es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad."

Dicha definición enmarca una serie de acciones de salud pública, sean de diagnóstico, prevención, curación y rehabilitación, que deben realizarse desde un nivel primario y local en beneficio de la comunidad. Además, de ser el nivel básico e integrante de cualquier sistema de salud. La atención primaria debe ofrecer servicios según necesidad, y dar respuesta en su nivel a la mayoría de los problemas. 

http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2010/APS_Informe_sobre_Salud_en_el_mundo-2008_resumen.

Sus atributos básicos son: la accesibilidad, la coordinación, la integralidad y la longitudinalidad que marcan su calidad y eficiencia.

- La accesibilidad es la provisión eficiente de servicios sanitarios en relación con las barreras organizacionales, económicas, culturales y emocionales.

- La coordinación es la suma de las acciones y de los esfuerzos de los servicios de atención primaria.

- La integralidad es la capacidad de resolver la mayoría de los problemas de salud de la población atendida (en atención primaria es alrededor del 90%).

- La longitudinalidad es el seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por los mismos profesionales sanitarios, médico y enfermero

http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2010/APS
_Informe_sobre_Salud_en_el_mundo-2008_resumen.

La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social.

Aunque los factores sociodemográficos, sin duda, influyen en la salud, un sistema sanitario orientado hacia la atención primaria es una estrategia política de gran relevancia debido a que su efecto es claro y relativamente rápido, en particular respecto a la prevención de la progresión de la enfermedad y los efectos de las lesiones, sobre todo a edades más tempranas.

La Atención Primaria comprende:

- Asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta y en el domicilio del enfermo.

- Indicación (prescripción) y la realización, en su caso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

- Actividades de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria.

- Actividades de información y vigilancia en la protección de la salud.

- Rehabilitación básica.

- Atenciones y servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos.

- Atención paliativa a enfermos terminales.

- Atención a la salud mental, en coordinación con los servicios especializados.

- Atención a la salud bucodental.

http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2010/APS_Informe_sobre_Salud_en_el_mundo-2008_resumen.

No olvidemos la Declaración de Alma-Ata

La Conferencia internacional de atención primaria de salud, reunida en Alma-Ata (Kazajistán), del 6 al 12 de septiembre de 1978, fue el evento de política de salud internacional más importante de la década de los 70. La conferencia fue organizada por la OMS/OPS y UNICEF, y expresó la necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todos los profesionales sanitarios y los implicados en el desarrollo, y por parte de la comunidad mundial, para proteger y promover la salud para todas las personas del mundo, estableciendo la siguiente Declaración:

I. La Conferencia reafirma con decisión, que la salud, que es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad; es un derecho humano fundamental y que la consecucióndel nivel de salud más alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, cuya realización requiere la acción de muchos otros sectores sociales y económicos, además del sector sanitario.

II. La existente desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo, así como entre los diversos países, es inaceptable política, social y económicamente y, por tanto, implica de manera común a todos los países.

III. El desarrollo económico y social, basado en un nuevo orden económico internacional, es de una importancia básica para poder conseguir de manera completa la salud para todos, y para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo. La promoción y protección de la salud de la población son esenciales para mantener el desarrollo económico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el mundo.

IV. Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación e implementación de su atención sanitaria.

V. Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus poblaciones, que puede ser conseguida sólo mediante la provisión de unas medidas sanitarias y sociales adecuadas. Un objetivo social principal de los gobiernos, organizaciones internacionales y el total de la comunidad mundial para las próximas décadas, debería ser la promoción, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000, de un nivel de salud que les permitiera llevar a cabo una vida productiva social y económicamente. La atención primaria de salud es la clave para conseguir este objetivo como parte del espíritu de justicia social del desarrollo.

VI. La atención primaria de salud es atención sanitaria esencial, basada en la práctica, en la evidencia científica y en la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a través de su completa participación, y a un coste que la comunidad y el país lo pueden soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo, un espíritu de autodependencia y autodeterminación. Forma una parte integral tanto del sistema sanitario del país ( del que es el eje central y el foco principal) como del total del desarrollo social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades con el sistema nacional de salud, acercando la atención sanitaria al máximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan, constituyendo el primer elemento del proceso de atención sanitaria continuada

VII. La atención primaria sanitaria: 

(1) Refleja las condiciones económicas y socioculturales, así como las características políticas del país yde sus comunidades, desarrollándose a partir de ellas, y está basada en la aplicación de los resultados apropiados de la investigación social, biomédica y de servicios sanitarios, así como en la experiencia sobre salud pública.

(2) Se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad, y para ello, proporciona y promueve servicios preventivos, curativos y rehabilitadores.

(3) Incluye como mínimo: eduación sobre los problemas sanitarios más prevalentes y los métodos para prevenirlos y controlarlos; promoción sobre el suministro de alimentación y de correcta nutrición; adecuado suministro de agua potable y saneamiento básico; asistencia maternal e infantil, incluyendo la planificación familiar; inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; prevención y control de las enfermedades endémicas locales; apropiando tratamiento de las enfermedades comunes y los traumatismos, y provisión de los medicamentos esenciales.

(4) Implica, además del sector sanitario, a todos los sectores relacionados y a diferentes aspectos del desarrollo nacional y comunitario, en particular, la agricultura, los animales de labranza, la industria alimentaria, la educación, la vivienda, los servicios públicos, las comunicaciones y otros sectores, y solicita los esfuerzos coordinados de todos estos sectores, y solicita los esfuerzos coordinados de todos estos sectores.

(5) Requiere y promociona un autodesarrollo comunitario e individual al máximo posible, conparticipación en la planificación, organización, desarrollo y control de la atención primaria sanitaria, haciendo un uso más completo de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles; y para finalizar, desarrolla, a través de una formación apropiada, la habilidad de las comunidades para participar.

(6) Debería mantenerse por sistemas de interconsulta integrados, funcionales y mutuamente apoyados,con vistas a una mejora progresiva e integrada de la atención sanitaria para todos, y dando prioridad a los más necesitados.

(7) Se desarrolla a niveles locales y a niveles de apoyo, mediante los profesionales sanitarios, incluyendoa los médicos, enfermeras, comadronas, auxiliares y asistentes sociales, en lo que corresponda, así como los tradicionales y necesarios médicos de cabecera, correctamente formados social y técnicamente para ejercer como un equipo sanitario a fin de responder a las necesidades sanitarias expresadas por la comunidad.

VIII. Todos lo gobiernos deberían formular políticas nacionales, estrategias y planes de acción para establecer y mantener la atención primaria sanitaria como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordinación con otros sectores. Para este fin, será necesario ejercitar voluntades políticas, a fin demovilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.

IX. Todos los países deberían cooperar con un espíritu de fraternidad y de servicio para asegurar la atención primaria sanitaria a toda la población, ya que la consecución de la salud, por parte de la población de un país, directamente afecta y beneficia a cualquier otro país. En este contexto, el informe conjunto OMS / UNICEF sobre atención primaria constituye una base sólida para el futuro desarrollo y establecimiento de la atención primaria sanitaria en todo el mundo.

X. Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el año 2000, mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, una considerable parte de los cuales se gastan hoy día en armamento y conflictos militares. Una política genuina de independencia, paz  y desarmamento podrían ser bien empleados en objetivos pacíficos y, en particular, en la aceleración del desarrollo social y económico, entre los que la atención primaria sanitaria, como parte esencial, debería recibir su parte proporcional adecuada. 

La Conferencia internacional sobre atención primaria de salud realiza un llamamiento urgente y efectivo para una acción nacional e internacional a fin de desarrollar e implementar la atención primaria sanitariaen todo el mundo y, particularmente, en los países en vías de desarrollo, con un espíritu de cooperacióntécnica y en consonancia con el nuevo orden económico internacional. Urge, por parte de los gobiernos,de la OMS, de la UNICEF y de otras organizaciones internacionales, así como por parte de agencias multilaterales o bilaterales, organizaciones no gubernamentales, agencias de financiación, todos los profesionales sanitarios y el total de la comunidad mundial, mantener la obligación nacional e internacional hacia la atención primaria sanitaria y canalizar un soporte técnico y financiero cada vez mayor, particularmente en los países en vías de desarrollo. 

La Conferencia hace un llamamiento a todos los foros mencionados para colaborar en introducir, desarrollar y mantener la atención primaria sanitaria,de acuerdo con el espíritu y contenido de esta Declaración

Estadios de la enfermedad

Colaboración del Dr. Jorge Fossati.
La enfermedad es un estado, proceso o situación permanente o transitoria dentro de la historia natural de la salud. Entendiéndose por Salud, -según la OMS- como el estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o accidente y que implica una desviación orgánica o funcional, en relación con los parámetros aceptados como normales.

Inspirado en Dr. John Last, se ha diseñado las siguientes etapas (estadios) que puede transitar una enfermedad desde su comienzo hasta su resolución.

Esta definición por etapas (estadios) es importante, ya que establece objetivos que permiten: 
- Identificar a los factores de riesgo.
- Actuar -para prevenir la enfermedad- en el punto más débil de la cadena de sucesos.
- Efectuar la predicción del curso de la enfermedad.
- Proporcionar ideas para plantear hipótesis clínicas y epidemiológicas.
-Elaboración de métodos de diagnostico precoz
- Contribuir a estudio del pronostico.
- Detectar  a los factores de riesgo responsables de contribuir al desarrollo de la enfermedad.
- Evaluar el curso de la enfermedad.
- Normatizar conductas terapéuticas especifica.
- Reconocer a las enfermedades de remisión espontánea que no requiere tratamiento.
- Evitar la muerte prematura
- Proporcionar información sobre el problema y su probable evolución, limitaciones, sobrevida y gravedad del proceso.

A estos estadios se los denomina "Historia Natural de la Enfermedad" -evolución del proceso patológico (hechos o cadena de sucesos que caracterizan los procesos morbosos) sin intervención médica-, saber:

Estadio 1: Factores de Riesgo Ausentes + Persona asintomática (Estado de salud plena)
Ocurre antes de las manifestaciones clínicas y depende de las condiciones del medio ambiente, el agente y el huésped.

- Factor de Riesgo: Es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. Se denomina riesgo, a la probabilidad que ocurra un fenómeno (enfermedad, accidente o muerte).

- Estado asintomático: Asintomático significa que no hay síntomas. Se considera que uno es asintomático si: Se ha recuperado de una enfermedad o afección y ya no presenta ningún síntoma y/o tiene una enfermedad o padecimiento, como glaucoma o hipertensión arterial en sus etapas iniciales, pero no presenta síntomas de ello.

La Declaración de la OMS en Alma-Ata (1978) formuló las siguientes medidas para evitar, retrasar o detener el transito hacia el siguiente estadio:
a) Educación de la población sobre los principales problemas de salud, su tratamiento y prevención.
b) Combatir la mal nutrición.
c) Proporcionar abastecimiento de agua potable.
d) Proporcionar asistencia materno-infantil y una adecuada planificación familiar.
e) Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.
f) Prevención y lucha contra las enfermedades endémicas y comunes.

Estadio 2:  Factores de Riesgo presentes + Persona asintomático.

En este estadio el individuo se encuentra en un estado de salud óptimo pero expuesto a la acción de los factores de riesgo que pueden actuar como:

a) Factor determinante, al actuar como un factor causal que conducirá al desarrollo de la enfermedad.

b) Factor predictivo, influyendo etiolóicamente sobre la enfermedad, es decir como anunciador de ésta.

Aquí, se encuentran los llamados grupos de alto riesgo -grupos de población que tienen la probabilidad de sufrir la enfermedad-.

Los factores de riesgo pueden ser de dos clases: endógenos (condiciones genéticas, inmunitarias, anímicas, etc.) y exógenos (el medio ecológico, que depende del agente). Este período ocurre antes de la enfermedad, lo que nos permite saber cuando aparecerá para poder contrarrestarla.

Según la OMS, entre los factores de riesgo causantes de muerte más importantes son:

- Presión arterial alta
- Consumo de tabaco
- Glucosa elevada
- Inactividad física
- Sobrepeso y obesidad
- Colesterol alto
- Sexo inseguro
- Consumo de alcohol
- Desnutrición infantil
- Inhalaciones tóxicas de combustibles sólidos

Estadio 3 (Subclínico):  Factores de Riesgo presentes + Con indicios de laboratorio anormales.

Existe un desequilibrio en el sistema Agente - Huésped - Ambiente. Se inicia cuando hay contacto entre el huésped y el agente. Hay lesiones anatómicas o funcionales, pero a un nivel insuficiente, por lo cual el paciente no se percata o si lo hace no acude al médico, ya que parece ser algo muy simple. Es la etapa del diagnostico precoz, pudiéndose detectarse los signos de riesgo (factor  ligado estadísticamente significativo a la enfermedad).

Estadio 4: Factor de Riesgo presente +  Con signos y síntomas incipientes.

Aparecen los síntomas generales, dificultando determinar qué patología afecta al huésped. Es la etapa pródromica o de manifestaciones generales inespecíficas, en las que hay síntomas y signos, los que indican la existencia de un estado de enfermedad aunque sin indicarla con precisión.

Según, la característica del agente causal, la susceptibilidad del huésped y las condiciones del ambiente, en un momento dado, la enfermedad puede adquirir distintas formas clínicas, evolución y pronostico.

Estadio 5: Período de Estado (Enfermedad en Curso)

- Periodo de Estado: Período de una enfermedad en el que los síntomas se manifiestan con mayor intensidad. Aparecen los síntomas y signos específicos (síndrome característico), lo que permite determinar la patología que afecta al huésped y a su vez el tratamiento a aplicar para curar al paciente y evitar secuelas.

Si se aplican terapéuticas especificas, se producirán variaciones en el el proceso de la enfermedad.

Estadio 6: Fase de complicaciones y/o secuelas.

- Complicaciones: Fenómeno que sobreviene en el curso de una enfermedad, distinto de las manifestaciones habituales de ésta y consecuencia de las lesiones provocadas por ella. Las complicaciones agravan generalmente el pronóstico.

- Secuelas: Complicaciones más o menos tardías y duraderas de una enfermedad.
Aquí, hace su aparición la Invalidez; la OMS definió sus tres etapas evolutivas:
a) Deficiencia: Alteración orgánica y/o funcional que produce una perdida o anormalidad física, psíquica o social (Ej: nutricionales, sexuales, genéticas, etc).
b) Incapacidad: Aparición de una restricción en la capacidad de desarrollar una actividad dentro de los limites considerados normales para un individuo  (Ej: motoras, sensitivas, sensoriales, psíquicas, afectivas, metabólicas y homeostáticas)
c) Minusvalidez: Es la consecuencia de una deficiencia o incapacidad, que implica una situación de desventajas, limitación o imposibilidad para desempeñar con normalidad una función de acuerdo con su estado psicofísico, edad, sexo y factores socioculturales. Puede desencadenar en las personas situaciones de abandono, soledad, marginalidad social, etc.
En la Minusvalidez física existen tres grados de afectación, a saber:
1) Cuando puede valerse por si misma.
2) Cuando requiere ayuda de otra persona, silla de ruedas, etc.
3) Cuando la persona esta postrada.

Estadio 7: Etapa Resolutiva. 
Es la etapa final. La enfermedad desaparece, se vuelve crónica o el paciente fallece.
Se incorporan al estadio crónico, las enfermedades de larga duración, con períodos de remisión y recaídas, en las que interviene la multiefectividad de factores.
La muerte es la etapa terminal de la enfermedad. Esta influida por la existencia de factores pronostico que nos permite inferir el fatal descenlace -estado de avance de la enfermedad, edad del enfermo, su estado físico,etc-.

Los mejores métodos que permiten el análisis de la Historia Natural de la Enfermedad son:
a) Revisión de casos: Estudio económico, que permite reconstruir retrospectivamente el curso clínico de la enfermedad.
b) Estudio de casos y controles:  Evalúa características del enfermo que se considera como un factor pronostico para el proceso de la enfermedad.
c) Estudios de cohortes: Describen todos los estadios de la enfermedad y permite evaluar el riesgo relativo del factor pronostico en estudio.
d) Ensayos clínicos: Evaluan las modificaciones observadas en el curso de la enfermedad por la acción de las terapeuticas.

¿Qué es un Sindrome Febril?

El síndrome febril es la elevación de la temperatura corporal de forma anormal, que se acompaña de escalofríos, malestar general, anorexia y cefalea. 

La temperatura normal es la resultante del calor originado durante la oxidación de nutrientes y de la temperatura ambiental, la cual es regulada por el sistema termostático que se vale para tal finalidad de dos centros localizados en la región hipotalámica. Estos centros manejan un sistema neuroendócrino que controla los mecanismos que aumentan o disminuyen la temperatura corporal.

La causa más frecuente de la elevación de la temperatura son las enfermedades infecciosas. Pero encontramos que la temperatura corporal aumenta o se conserva por varios mecanismos como es la actividad muscular (ejercicio, escalofríos), aumento de la hormona tiroidea, vasoconstricción periférica, aumento de la ropa, aumento de la ingesta de alimentos.

La temperatura corporal disminuye por la vasodilatación periférica, sudoración, disminución de la ingesta de alimentos y aumento de la ingesta de agua, disminución de la producción de hormona tiroidea o disminución de la ropa. Se mide en la piel, ya sea en la axila (más frecuente), boca o el recto. En el mismo orden encontramos que la axilar es de 0,2 a 0,4°C menor a la bucal y ésta es de 0,5 a 1,0°C más baja que la rectal - dónde se lee con mayor exactitud, dando cifras normales de 36.2°C a 38.0°C-.

En el recién nacido, la temperatura es algo menor a la del niño de mayor edad y durante los dos primeros años de vida se registran las temperaturas más elevadas, estando dentro de la normalidad. Conforme crece el niño la temperatura disminuye y se estabiliza en la adolescencia.

La sintomatología del síndrome febril, se caracteriza por escalofríos, malestar general, anorexia y cefalea. Cuando la fiebre es intensa puede haber artralgias (dolor en articulaciones) y en ocasiones, si la fiebre excede de 40°C se pueden presentar convulsiones principalmente en niños.

Es frecuente que un proceso febril se diagnostique erróneamente por las variantes antes mencionadas, o en individuos ansiosos y en niños con familiares angustiados. Para poder establecer un diagnóstico correcto, casi siempre es posible con un buen interrogatorio. Se considera como fiebre si ésta es mayor a 38°C, después de una toma rectal de tres minutos

Causas del síndrome febril.

1) De origen biológico:

a) Infecciones: Bacterianas, virales, micosis, parasitosis y rikettiosis.

b) Neoplasias: carcinomas y linfomas

c) Mecanismo Inmunológico. Alergias, enfermedades Sistémicas del tejido conectivo autoinmunes.

d) Hemopatías: Leucemia, aplasias medulares, crisis hemolíticas, síndrome mieloproliferativo.

e) Necrosis tisular: Accidentes vasculares, traumatismos mecánicos, gangrena de una extremidad.

f) Enfermedades Endocrinas: Gota, porfiria, addison, crisis tiroidea.

g) Fiebre Ficticia: Autoinducidas, simulada.

2) Origen físico: traumatismos, cirugía extensa, terapia radiante, exposición a temperatura ambiental alta por tiempo prolongado.

3) Químicos: Agentes pirógenos, medicamentos, psicológico como las emociones

Principales problemas que deben de ser pensados en los niños con fiebre:

- Infección del tracto urinario: La UTI es significativa en los lactantes que tienen fiebre, a la probabilidad de presentar UTI varía según la edad, siendo más frecuente en los lactantes menores. Se debe de tomar una muestra de orina para ser analizada y cultivada, la recolección debe de hacerse con aspiración suprapúbica, cateterización o con recolección de chorro medio, con utilización de bolsa perineal estéril. En los lactantes menores con fiebre el tratamiento antimicrobiano debe de comenzarse empíricamente.

- Neumonía, otitis media y enteritis: En un estudio se observó que el 26% de los lactantes que tenían fiebre y leucocitosis tenían neumonía, con ausencia de síntomas respiratorios. Se recomienda que los pacientes que tengan diarrea se les haga un cultivo. Ante la mayor probabilidad de una infección bacteriana seria, se debe de evaluar y manejar de manera más agresiva, pueden ser utilizados los criterios de Rochester, para determinar el riesgo. Los patógenos que afectan a los lactantes han cambiado, el S. Pneumoniae afecta en 92%. 

Los signos y síntomas que acompañan a la fiebre son muy variados e inconstantes, pues son generalmente subjetivos y dependientes de la apreciación de cada individuo en particular. Mientras algunas personas manifiestan sensaciones claras de incomodidad como: cefalea, cansancio, dolores musculares o alteraciones visuales, otras con la misma temperatura refieren no sentir molestia alguna. 

Los signos y síntomas más comunes son los siguientes:

-Escalofríos: Sensación de frialdad, forma parte de la respuesta del SNC a la demanda de un reajuste por parte del centro termorregulador destinada a producir más calor.

- Piloerección: También llamada piel de gallina, se acompaña de castañeo de dientes y de fuertes temblores.

- Sudoración: Aparece cuando se pone en marcha los mecanismos de la pérdida de calor.

- Aumento de la frecuencia cardiaca

- Aumento de la frecuencia respiratoria

- Dolores musculares

- Rigidez de los músculos del cuello

- Cefalea

- Calor y enrojecimiento cutáneo

- Herpes labial

- Alteraciones de la conciencia

- Convulsiones

Estudio de un paciente con Sindrome Febril: No hay ninguna otra situación clínica en donde la historia clínica meticulosa sea más importante.

- Historia clínica: La edad del paciente es un dato útil, los niños menores de 6 años suelen tener una infección respiratoria o del aparato genitourinario, infecciones localizadas (abscesos, osteomielitis). Los adolescentes son más frecuente que tengan tuberculosis, enfermedad inflamatoria intestinal, procesos autoinmunitarios. Hay que prestar atención concienzuda al desarrollo cronológico de los síntomas en relación con el consumo de fármacos (incluidos los tomados sin supervisión del médico) o con otros tratamientos, como las intervenciones dentales o quirúrgicas.

En la historia debe registrarse cuidadosamente los contactos con animales y la exposición a gases tóxicos, a posibles antígenos o agentes infecciosos o a otros individuos infectados o con fiebre en la propia casa o en el colegio. Igualmente hay que anotar las zonas geográficas en las que el paciente ha vivido, los viajes realizados. 

Hay que obtener datos sobre posibles aficiones desacostumbradas, sobre gustos dietéticos (como comer pescado o carnes crudas o poco hechas, leche o quesos sin pasteurizar) y los animales domésticos de recreo. Se prestará atención al consumo de tabaco, marihuana, drogas intravenosas o alcohol; a los traumatismos, mordeduras de animales, picaduras de garrapatas u otros insectos; y las transfusiones, inmunizaciones, alergias a fármacos o hipersensibilidades anteriores.

Además, deben figurar datos sobre familiares afectados por la tuberculosis u otras enfermedades infecciosas febriles, enfermedades vasculares de la colágena, o por ciertos síntomas de rara presentación familiar, como sordera, urticaria, fiebre y poliserositis, dolores óseos o anemia. Se debe de preguntar por el tipo de fiebre que presenta el niño, la fiebre puede ser sostenida, intermitente, remitente o recidivante.

En situaciones, los problemas febriles son un escenario en que el diagnóstico se vuelve difícil, la evaluación y la exploración física determinan el camino a seguir para la toma de laboratorio. Lo primero es identificar a los lactantes no tóxicos que pudieran tener una infección viral. Luego, identificar a los pacientes que pudieran tener una infección bacteriana. 

Tenemos que identificar las situaciones especiales como:

- Apariencia tóxica: Son niños pálidos o cianóticos, letárgicos o irritables, con taquicardia y llenado capilar lento. Inmediatamente debe de comenzarse la resucitación, realizar estudios diagnósticos apropiados y obtener cultivos, comenzar con antibióticos empíricamente.

- Infección viral o bacteriana: La infección viral causa fiebre en la mayoría de los lactantes, la causa de la fiebre puede ser reconocida al momento de la exploración física (exantemas, estomatitis) En las infecciones bacterianas como neumonía, meningitis deben ser sospechada y debe de identificarse la infección específica para dar el tratamiento apropiado.

- Problemas crónicos: En estos pacientes se necesita ser más agresivos en la evaluación y en el manejo, ya que son pacientes con leucemia, con SIDA, fibrosis quística, etc.

- Terapia antimicrobiana reciente: Existen pacientes que están en tratamiento y presentan fiebre, en ocasiones el tratamiento antimicrobiano esconde cuadros graves como meningitis, haciéndolo pasar como un problema respiratorio.

- Exploración clínica: El enfermo febril debe de ser sometido con intervalos regulares a una exploración física minuciosa. Todas las constantes vitales son importantes, la temperatura deberá tomarse en la boca o en el recto, pero siempre en el mismo sitio. Las tomas realizadas en la axila son muy inseguras, como también las que se registran en la boca después del consumo reciente de bebidas calientes o frías, de fumar o de hipervetilar. En algunos casos se explorará a los pacientes en el momento de la evaluación inicial, pero la atención diagnóstica se desviara luego hacia las pruebas de laboratorio o a otras técnicas auxiliares. Hay que prestar atención especial a la exploración física diaria que debe continuar hasta que se obtiene el diagnóstico seguro y la respuesta terapéutica prevista.

Debe advertirse si el niño con fiebre tiene sudor, la ausencia de sudor cuando existen elevaciones de la temperatura sugiere una deshidratación por vómito, diarrea o una diabetes insípida central o nefrogénica. 

La conjuntivitis palpebral es un paciente febril puede ser una pista de sarampión, la infección por virus coxsackie, tuberculosis. Es muy importante examinar la piel, ganglios linfáticos, ojos, lechos ungueales, sistema cardiovascular, tórax, abdomen, sistema musculoesquelético y sistema nervioso. 

El tacto rectal no debe olvidarse nunca. Se explora con cuidado el pene, la próstata y los testículos, retrayendo del prepucio si existe, el examen ginecológico debe de formar parte de toda exploración física en la adolescente.

En los niños con síndrome febril debe pensarse en que pudiera tratarse de Infección del tracto urinario: La UTI es significativa en los lactantes que tienen fiebre, ala probabilidad de presentar UTI varía según la edad, siendo más frecuente en los lactantes menores. Se debe de tomar una muestra de orina para ser analizada y cultivada, la recolección debe de hacerse con aspiración suprapúbica, cateterización o con recolección de chorro medio, con utilización de bolsa perineal estéril. En los lactantes menores con fiebre el tratamiento antimicrobiano debe de comenzarse empíricamente. También debe tenerse en cuenta Neumonía, otitis media y enteritis: En un estudio se observó que el 26% de los lactantes que tenían fiebre y leucocitosis tenían neumonía, con ausencia de síntomas respiratorios. Se recomienda que los pacientes que tengan diarrea se les haga un cultivo 

- Pruebas de laboratorio: Existen pocos síntomas en medicina que ofrezcan tantas posibilidades diagnósticas como la fiebre. Si la historia, el contexto epidemiológico o la exploración física siguieren algo más que una simple infección viral o una faringitis estreptocócica, entonces esta indicado acudir al laboratorio. 

Las pruebas que se soliciten dependerán de la marcha de la enfermedad, del planteamiento diagnóstico y del estado de inmunidad del huésped. Si hay signos locales o si la historia, la situación epidemiológica o la exploración física permiten sospechar ciertos procesos, hay que concentrar en ellos las pruebas de laboratorio. La biometría hemática completa con fórmula leucocitaria y un análisis de orina deben ser los primeros datos de laboratorio que hay que evaluar.

a) Biometría Hemática Completa: Teniendo especial atención en la cuenta de leucocitos ya que cuando son mayor de 15 000 leucocitos /mm3 nos indica una bacteriemia oculta. Se debe de hacer el conteo de neutro filos, para identificar si existe neutrofilia (que nos orienta a un problema bacteriano) o neutropenia (en caso de una infección viral ó de fiebre tifoidea). De igual manera se debe de realizar el conteo de las bandas.

b) Examen General de Orina: Se debe de investigar la presencia de bacterias en la orina en cantidad significativa 1 colonias/ml de orina; leucocituria, eritrocituria, proteinuria. 

c) Reacciones Febriles: Títulos de antígenos "O" y "H" de 1:160 o mayores.

d) Velocidad de sedimentación globular: (VSG) Un valor de VSG mayor de 30 mm/hora es otro indicador de respuesta inflamatoria aguda con una sensibilidad de 75%

e) Proteína C reactiva: (PCR): Valores de 1:50 indica respuesta inflamatoria aguda, se encuentra generalmente elevada en casos de bacteriemia oculta con una sensibilidad variable de 65 a 75.

f) Bioquímica: Se deben de medir los niveles de electrólitos, glucosa, nitrógeno ureico y creatinina. Las pruebas funcionales hepáticas suelen estar indicadas si los intentos de descubrir las causa de la fiebre no apunta hacia otro órgano distinto.

g) Urocultivo: Es necesario tomar urocultivo en todo niño con fiebre sin causa aparente en los que se decida administrar antibióticos empíricamente, así como cuando la temperatura sea mayor de 40oC o cuando la fiebre persista por más de 48 horas.

h) Hemocultivo: El cultivo de sangre es la "prueba de oro" en la identificación de bacteriemia. El crecimiento bacteriano usualmente se observa en 24 a 48 horas de su siembra

i) Detección de antígenos bacterianos

- Radiografía de tórax: Se recomienda realizarla en todos los pacientes que presenten signos y síntomas pulmonares.

- Punción lumbar: Indicada en todo niño en quien se sospeche sepsis o meningitis, si el LCR es normal y no hay otra indicación de hospitalización se puede hacer manejo ambulatorio previa toma de cultivo.

Tratamiento de la Fiebre:

1)  Medidas Generales: 

- Reposo en cama.

- Temperatura ambiente ( 21-22ºC)

- Evitar el exceso de abrigo en la cama, cubriendo al enfermo con ropas ligeras para facilitar la pérdida de calor.

- Hidratación adecuada con agua, zumos para prevenir la deshidratación.

- Dieta blanda. Nutrición equilibrada.

- Mantenimiento de piel y mucosas húmedas y limpias.

2) Medidas Físicas: Se reservan para situaciones de fiebre muy elevadas (superior a 40ºC):

- Aplicación sobre la superficie cutánea de compresas, toallas empapadas de agua tibia (18-22ºC).

- Baños con agua tibia o templada.

- No utilizar baños de agua fría y fricciones con alcohol o colonia ya que producen una vasoconstricción impidiendo la pérdida de calor.

3) Medidas Farmacológicas: Su objetivo es la inhibición de la enzima ciclooxigenasa causante de la producción de la prostaglandinas (PGE2) que modifican el centro termorregulador elevando su funcionamiento con el consiguiente aumento de la temperatura corporal. Al mismo tiempo estos fármacos antitérmicos producen una mejoría general en el enfermo ya que poseen acciones antiinflamatorias y analgésicas. 

Para su elección se eligira el que consiga la máxima eficacia con la mínima toxicidad:

- Ácido acetilsalicílico: Inhibe la síntesis de prostaglandinas. Además de la acción antipirética posee acciones analgésicas y antiinflamatorias. Disminuye la temperatura al cabo de 30-60 minutos de su administración oral, alcanzando a las 3 horas su máxima eficacia. Se recomienda evitar su administración en niños febriles con enfermedad viral ( gripe, varicela) dado el riesgo de síndrome Reye (cuadro agudo hepático y cerebral muy grave). La dosis en adultos es de 500-1.000mg/4-6 horas. En niños 10mg/Kg/4 horas.

- Paracetamol: Inhibe la síntesis de prostaglandina a nivel cerebral, no siendo eficaz a nivel periférico (plaquetas, mucosa gástrica, pulmón) su efecto se inicia a los 30-60 minutos y a las 3 horas alcanza su efecto máximo. A su acción antipirética se une la analgésica. Sin embargo, su acción antinflamatoria es casi nula: posee menos efectos adversos que el ácido acetilsalicílico. Es eficaz para el tratamiento de la mayor parte de los casos de fiebre. Cuando se sospecha enfermedad viral es el fármaco de elección. No afecta a la coagulación, siendo menor la irritabilidad gástrica. La dosis en adultos es de 325-650mg/4-6 horas, hasta una dosis máxima de 3g, y debe reducirse en enfermos con alcoholismo crónico o hepatopatía. En niños 10mg/Kg/6h.

- Otros AINES: Entre ellos destacamos el ibuprofeno. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Produce un descenso más pronunciado de la temperatura y mantiene el efecto antitérmico más tiempo (6-8 horas) tiene acción antipirética, analgésica y antiinflamatoria. Se recomienda su empleo en niños. Se puede asociar al aminoácido L-arginina disminuyendo el riego gastroerosivo. La dosis en adultos es de 400-600mg/6-8 horas. En niños 5-10mg/kg/6-8 horas.

En general, todos los fármacos antitérmicos pueden ocasionar efectos adversos siendo el más común la brusca disminución de la temperatura corporal con producción de escalofríos, severa sudoración con hipotensión. Estos inconvenientes se pueden prevenir con la administración fija y regular de los fármacos antitérmicos y con la adecuada ingestión de líquidos.

Consejos: Cuándo contactar a un profesional médico

Llame al médico en seguida si su hijo:

- Tiene menos de 3 meses de edad y tiene una temperatura rectal de 100.4° F (38° C) o superior.

- Tiene de 3 a 12 meses de edad y una fiebre de 102.2° F (39° C) o superior.

- Tiene menos de 2 años y tiene una fiebre que dura más de 24 a 48 horas.

- Es mayor y tiene una fiebre durante más de 48 a 72 horas.

- Tiene una fiebre por encima de 105° F (40.5° C), a menos que baje rápidamente con tratamiento y la persona esté cómoda.

- Tiene otros síntomas que sugieren una enfermedad que posiblemente necesite tratamiento, como dolor de garganta, de oídos o tos.

- Ha estado teniendo fiebres de manera intermitente hasta por una semana o más, aun cuando no sean muy altas.

- Tiene una enfermedad seria, como un problema cardíaco, anemia drepanocítica, diabetes o fibrosis quística.

- Recientemente le aplicaron una vacuna.

- Tiene un nuevo salpullido o aparecen hematomas.

- Tiene dolor con la micción.

- Tiene problema con el sistema inmunitario (terapia crónica con esteroides, después de un trasplante de médula ósea o de órganos, previamente le extirparon el bazo, es VIH positivo o le estuvieron tratando un cáncer).

- Ha viajado recientemente a un país del tercer mundo.

Llame al número local de emergencias (911) si usted o su hijo tienen fiebre y:

- Está llorando y no puede tranquilizarse (niños).

- No se puede despertar fácilmente o directamente no despierta.

- Parece confundido.

- No puede caminar.

- Tiene dificultad para respirar, incluso después de que la nariz está despejada.

- Tiene labios, lengua o uñas azules.

- Tiene un dolor de cabeza muy fuerte.

- Tiene rigidez de nuca.

- Se niega a mover un brazo o pierna (niños).

- Tiene una convulsión.

Llame al médico de inmediato si usted es un adulto y:

- Tiene una fiebre por encima de 105° F (40.5° C), a menos que baje rápidamente con tratamiento y esté cómodo.

- Tiene una fiebre que se mantiene o continúa por encima de 103° F (39.4° C).

- Tiene una fiebre por más de 48 a 72 horas.

 - Ha tenido fiebres intermitentes hasta por una semana o más, aun cuando no sean muy altas.

- Tiene una enfermedad seria, como un problema cardíaco, anemia drepanocítica, diabetes, fibrosis quística, EPOC u otros problemas pulmonares crónicos.

- Tiene un nuevo salpullido o aparecen hematomas.

- Tiene dolor con la micción.

- Tiene problema con su sistema inmunitario (terapia crónica con esteroides, después de un trasplante de médula ósea o de órganos, previamente le extirparon el bazo, es VIH positivo o le estaban tratando un cáncer).

- Ha viajado recientemente a un país del tercer mundo.

Lo que se puede esperar en el consultorio médico:

- El médico llevará a cabo un examen físico que puede incluir una evaluación detallada de la piel, los ojos, los oídos, la nariz, la garganta, el cuello, el pecho y el abdomen para buscar la causa de la fiebre.

- El tratamiento depende de la duración y la causa de la fiebre, al igual que de otros síntomas.

- Se pueden realizar los siguientes exámenes:

a) Estudios sanguíneos como un conteo sanguíneo completo o fórmula leucocitaria

b) Análisis de orina

c) Radiografía del tórax

Fuentes: 

- http://www.salud180.com/salud-z/sindrome-febril

- http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/sfebril.html

- http://tratado.uninet.edu/c080604.html

Enfermedad por el virus del Ebola

Caso: El religioso M. P. de 75 años, murió en el Hospital Carlos III de Madrid; se había contagiado el virus en el Hospital San José de Monrovia, en Liberia, donde trabajaba; había sido trasladado a España el 7 de agosto El enfermo pertenecía a la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios y trabajaba en el Hospital San José de Monrovia, cuyo director P. N, también murió a consecuencia del virus que golpea a África Occidental. Con P. también trabajaba la monja congolesa C. P. quien murió el sábado a consecuencia del virus del Ébola. El sacerdote habia recibido un suero experimental -ZMapp, medicamento que Estados Unidos administra a los enfermos de ese país-.

El brote actual es el más grave desde que se descubrió el virus del Ébola en 1976. Desde enero de este año murieron cerca de 1000 personas sobre casi 1800 infectadas en Guinea, Liberia, Sierra Leona y Nigeria. Y sigue propagándose. Aún no existe una medicina efectiva aprobada por autoridades sanitarias. El responsable del área de vacunas de la OMS, Jean-Marie Okwo Bélé, señaló que una vacuna para prevenir el Ébola podría estar lista en 2015 si se cumplen los plazos de esta organización y de las farmacéuticas.

Enfermedad por el virus del Ebola (OMS)

El virus del Ebola causa en el ser humano la enfermedad homónima (antes conocida como fiebre hemorrágica del Ebola). Los brotes de enfermedad por el virus del Ebola (EVE) tienen una tasa de letalidad que puede llegar al 90%. Los brotes de EVE se producen principalmente en aldeas remotas de África central y occidental, cerca de la selva tropical. El virus es transmitido al ser humano por animales salvajes y se propaga en las poblaciones humanas por transmisión de persona a persona.

Se considera que los huéspedes naturales del virus son los murciélagos frugívoros de la familia Pteropodidae.

No hay tratamiento específico ni vacuna para las personas ni los animales. El virus del Ebola causa en el ser humano la EVE, cuya tasa de letalidad puede llegar al 90%. El virus se detectó por vez primera en 1976 en dos brotes simultáneos ocurridos en Nzara (Sudán) y Yambuku (República Democrática del Congo). La aldea en que se produjo el segundo de ellos está situada cerca del río Ebola, que da nombre al virus.

El género Ebolavirus es, junto con los géneros Marburgvirus y Cuevavirus, uno de los tres miembros de la familia Filoviridae (filovirus). El género Ebolavirus comprende cinco especies distintas: ebolavirus Bundibugyo (BDBV); ebolavirus Zaire (EBOV); ebolavirus Reston (RESTV); ebolavirus Sudan (SUDV), y ebolavirus Taï Forest (TAFV). Las especies BDBV, EBOV y SUDV se han asociado a grandes brotes de EVE en Africa, al contrario de las especies RESTV y TAFV. La especie RESTV, encontrada en Filipinas y China, puede infectar al ser humano, pero hasta ahora no se han comunicado casos de enfermedad humana ni de muerte debidos a ella.

Transmisión

El virus del Ebola se introduce en la población humana por contacto estrecho con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de animales infectados. En África se han documentado casos de infección asociados a la manipulación de chimpancés, gorilas, murciélagos frugívoros, monos, antílopes y puercoespines infectados que se habían encontrado muertos o enfermos en la selva. Posteriormente, el virus se propaga en la comunidad mediante la transmisión de persona a persona, por contacto directo (a través de las membranas mucosas o de soluciones de continuidad de la piel) con órganos, sangre, secreciones, u otros líquidos corporales de personas infectadas, o por contacto indirecto con materiales contaminados por dichos líquidos.

Las ceremonias de inhumación en las cuales los integrantes del cortejo fúnebre tienen contacto directo con el cadáver también pueden ser causa de transmisión. Los hombres pueden seguir transmitiendo el virus por el semen hasta siete semanas después de la recuperación clínica.

La infección del personal sanitario al tratar a pacientes con EVE ha sido frecuente cuando ha habido contacto estrecho y no se han observado estrictamente las precauciones para el control de la infección.

Entre los trabajadores que han tenido contacto con monos o cerdos infectados por el RESTV se han registrado varios casos de infección asintomática. Por tanto, parece que esta especie tiene menor capacidad que otras de provocar enfermedad en el ser humano.

Sin embargo, los datos recopilados al respecto solo se refieren a varones adultos sanos, y sería prematuro extrapolarlos a todos los grupos de población, como los pacientes inmunodeprimidos o con trastornos médicos subyacentes, las embarazadas o los niños. Son necesarios más estudios sobre el RESTV antes de que se puedan sacar conclusiones definitivas sobre su patogenicidad y virulencia en el ser humano.

Signos y síntomas

La EVE es una enfermedad vírica aguda grave que se suele caracterizar por la aparición súbita de fiebre, debilidad intensa y dolores musculares, de cabeza y de garganta, lo cual va seguido de vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, disfunción renal y hepática y, en algunos casos, hemorragias internas y externas. Los resultados de laboratorio muestran disminución del número de leucocitos y plaquetas, así como elevación de las enzimas hepáticas.

Los pacientes son contagiosos mientras el virus esté presente en la sangre y las secreciones. El virus del Ebola se ha aislado en el semen hasta 61 días después de la aparición de la enfermedad en un caso de infección contraída en el laboratorio.

El periodo de incubación (intervalo desde la infección hasta la aparición de los síntomas) oscila entre 2 y 21 días.

Diagnóstico

Antes de establecer un diagnóstico de EVE hay que descartar el paludismo, la fiebre tifoidea, la shigelosis, el cólera, la leptospirosis, la peste, las rickettsiosis, la fiebre recurrente, la meningitis, la hepatitis y otras fiebres hemorrágicas víricas.

Las infecciones por el virus del Ebola solo pueden diagnosticarse definitivamente mediante distintas pruebas de laboratorio, a saber:

-prueba de inmunoadsorción enzimática (ELISA);

-pruebas de detección de antígenos;

-prueba de seroneutralización;

-reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR);

-aislamiento del virus mediante cultivo celular.

Las muestras de los pacientes suponen un enorme peligro biológico, y las pruebas tienen que realizarse en condiciones de máxima contención biológica.

Prevención y tratamiento

No hay vacuna contra la EVE. Se están probando varias, pero ninguna está aún disponible para uso clínico.

Los casos graves requieren cuidados intensivos. Los enfermos suelen estar deshidratados y necesitar rehidratación por vía intravenosa u oral con soluciones que contengan electrólitos. Tampoco hay ningún tratamiento específico, aunque se están evaluando nuevos tratamientos farmacológicos.

Huésped natural del virus del Ébola

Se considera que los murciélagos frugívoros, en particular Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti y Myonycteris torquata, son posiblemente los huéspedes naturales del virus del Ebola en África. Por ello, la distribución geográfica de los Ebolavirus puede coincidir con la de dichos murciélagos.

El virus del Ébola en animales

Aunque los primates no humanos han sido una fuente de infección para las personas, se cree que no son el reservorio del virus, sino huéspedes accidentales, como los seres humanos. Desde 1994 se han registrado brotes de EVE causada por las especies EBOV y TAFV en chimpancés y gorilas. El virus RESTV ha causado brotes de EVE grave en macacos cangrejeros (Macaca fascicularis) criados en Filipinas, y también se ha detectado en monos importados de Filipinas a los Estados Unidos en 1989, 1990 y 1996, y a Italia en 1992.

Desde 2008, el virus RESTV se ha detectado en varios brotes epidémicos de una enfermedad mortal en cerdos en Filipinas y China. También se han notificado casos de infección asintomática en cerdos, pero las inoculaciones experimentales han revelado que este virus no causa enfermedad en el cerdo.

Prevención

Control del virus del Ébola de Reston en animales domésticos

No hay ninguna vacuna para animales contra el RESTV. Se considera que la limpieza y desinfección regulares (con hipoclorito sódico u otros detergentes) de las granjas de cerdos y monos es eficaz para inactivar el virus. Si se sospecha que se ha producido un brote, los locales deben ponerse en cuarentena inmediatamente.

Para reducir el riesgo de transmisión al ser humano puede ser necesario sacrificar a los animales infectados, supervisando estrechamente la inhumación o incineración de los cadáveres. La restricción o prohibición del movimiento de animales de las granjas infectadas a otras zonas puede reducir la propagación de la enfermedad. Como las infecciones humanas han estado precedidas de brotes por RESTV en cerdos y monos, el establecimiento de un sistema activo de vigilancia de la sanidad animal para detectar casos nuevos es esencial con el fin de alertar de forma temprana a las autoridades veterinarias y de salud pública.

Reducción del riesgo de infección humana por el virus del Ébola

A falta de un tratamiento eficaz y de una vacuna humana, la concienciación sobre los factores de riesgo de esta infección y sobre las medidas de protección que las personas pueden tomar es la única forma de reducir el número de infecciones y muertes humanas.

En África, cuando se produzcan brotes de EVE, los mensajes educativos de salud pública para reducir los riesgos deben centrarse en varios factores.

Reducir el riesgo de transmisión de animales salvajes al ser humano a consecuencia del contacto con murciélagos de la fruta o monos o simios infectados y del consumo de su carne cruda. Deben utilizarse guantes y otras prendas protectoras apropiadas para manipular animales. Sus productos (sangre y carne) deben estar bien cocidos antes de consumirlos.

Reducir el riesgo de transmisión de persona a persona en la comunidad a consecuencia del contacto directo o estrecho con pacientes infectados, especialmente con sus líquidos corporales. Hay que evitar el contacto físico estrecho con pacientes con EVE y utilizar guantes y equipo de protección personal adecuado para atender a los enfermos en el hogar. Es necesario lavarse las manos con regularidad tras visitar a enfermos en el hospital, así como después de cuidar a enfermos en el hogar.

Las comunidades afectadas por la EVE deben informar a la población acerca de la naturaleza de la enfermedad y de las medidas de contención de los brotes, en especial la inhumación de las personas fallecidas. Los enfermos que mueren por esta causa deben ser sepultados rápidamente y en condiciones de seguridad.

En África, las granjas de cerdos pueden participar en la amplificación de la infección debido a la presencia de murciélagos frugívoros. Deben implantarse medidas de bioseguridad para limitar la transmisión. En lo que respecta al RESTV, los mensajes educativos de salud pública deben centrarse en la reducción del riesgo de transmisión del cerdo al ser humano a consecuencia de prácticas poco seguras de cría y sacrificio, así como del consumo de sangre fresca, leche cruda o tejidos animales.

Deben utilizarse guantes y otras prendas protectoras apropiadas al sacrificar o manipular animales enfermos o sus tejidos. En las zonas en las que se han notificado casos de infección por RESTV en cerdos, todos los productos animales (sangre, carne y leche) deben estar bien cocidos antes de su consumo.

Control de la infección en centros de atención médica

La transmisión del virus del Ebola de persona a persona se asocia principalmente al contacto directo o indirecto con sangre o líquidos corporales. Se han notificado casos de transmisión al personal sanitario en situaciones en las que no se habían adoptado medidas apropiadas de control de la infección.

No siempre es posible identificar precozmente a los pacientes con EVE porque los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos. Por este motivo, es importante que los profesionales sanitarios observen en todo momento y todos los centros las precauciones habituales en todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico. Entre ellas se encuentran la higiene básica de las manos, la higiene respiratoria, el uso de equipos de protección personal (en función del riesgo de salpicaduras u otras formas de contacto con materiales infectados) y prácticas de inyección e inhumación seguras.

Los trabajadores sanitarios que atienden a pacientes con infección presunta o confirmada por el virus del Ebola deben aplicar, además de las precauciones generales, otras medidas de control de las infecciones para evitar cualquier exposición a la sangre o líquidos corporales del paciente y el contacto directo sin protección con el entorno posiblemente contaminado. Cuand tengan contacto estrecho (menos de 1 metro) con pacientes con EVE, los profesionales sanitarios deben protegerse la cara (con máscara o mascarilla médica y gafas) y usar bata limpia, aunque no estéril, de mangas largas y guantes (estériles para algunos procedimientos)

Quienes trabajan en el laboratorio también corren riesgo. Las muestras tomadas a efectos de diagnóstico de personas o animales con infección presunta o confirmada por el virus del Ebola deben ser manipuladas por personal especializado y procesarse en laboratorios adecuadamente equipados.

Respuesta de la OMS
La OMS aporta conocimientos especializados y documentación para apoyar la investigación y el control de la enfermedad. El documento Interim infection control recommendations for care of patients with suspected or confirmed Filovirus (Ebola, Marburg) haemorrhagic fever, marzo de 2008, que está siendo actualizado, contiene recomendaciones acerca de cómo evitar la infección cuando se proporciona asistencia médica a pacientes con EVE presunta o confirmada.

La OMS ha elaborado una lista de verificación de las precauciones generales que se han de adoptar en la asistencia médica (en fase de actualización). Esas precauciones están concebidas para reducir el riesgo de transmisión de agentes patógenos, entre ellos los de origen sanguíneo; su aplicación universal ayudará a prevenir la mayoría de las infecciones transmitidas por exposición a sangre o líquidos corporales.

Se recomienda aplicar las precauciones generales cuando se atienda y trate a cualquier paciente, independientemente de que sea un caso de infección presunta o confirmada. Estas precauciones representan el nivel básico de control de las infecciones e incluyen la higiene de las manos, el uso de equipo de protección personal para evitar el contacto directo con sangre y líquidos corporales, la prevención de los pinchazos de aguja y las lesiones con otros instrumentos cortopunzantes, y un conjunto de medidas de control ambiental.