viernes, 24 de octubre de 2014

El Botulismo como Arma Biológica.

(CDC) - La Toxina botulínica puede ser usada como arma biológica en nubes de aerosol o agregada en los alimentos, causando una parálisis fláccida aguda, simétrica, descendente con predominio de pares craneales: diplopia, disartria, disfonía y disfagia, lo que se presenta frecuentemente entre 12 y 36 horas post exposición.

Las personas potencialmente expuestas a la toxina botulínica, deben ser estrechamente observadas y aquellas que presenten  síntomas de botulismo, requerirán tratamiento inmediato con antitoxina botulínica y medidas de soporte las que pueden incluir ventilación mecánica por semanas o meses.  El tratamiento con antitoxina no debiera esperar el resultado de exámenes microbiológicos.

Un brote de botulismo constituye una emergencia médica que requiere una pronta provisión de antitoxina botulínica, ventiladores mecánicos e intervención inmediata para prevenir nuevos casos.  El reconocimiento de un brote comienza por un clínico agudo que notifica de inmediato.

La toxina botulínica es la sustancia conocida más venenosa.   Un simple gramo de toxina botulínica, dispersada e inhalada, podría matar a más de un millón de personas.

Se considera una potencial arma biológica debido a que es la primera toxina biológica autorizada para ser usada en tratamientos de enfermedad humana.  En EEUU se usa para el tratamiento de la tortícolis cervical, estrabismo y blefaroespasmo asociado  con distonía.

Los terroristas han recurrido a su uso como arma biológica dispersando aerosoles en múltiples sitios de Tokio e instalaciones militares norteamericanas en Japón, al menos en tres ocasiones entre 1990 y 1995.  Estos ataques fallaron por mala técnica microbiológica, deficientes equipos generadores de aerosoles o sabotaje interno.

El desarrollo de la toxina como arma comenzó hace 60 años atrás.  El programa de armas biológicas de EEUU contemplaba la producción de toxina botulínica durante la segunda guerra mundial.  Este programa finalizó en 1969-1970 por orden del Presidente Nixon. Cuatro de los países listados por los EEUU como “estados responsables (sponsors) de terrorismo” (Irán,Iraq, Corea del Norte y Siria) han desarrollado toxina botulínica como arma.
El uso terrorista de la toxina también puede manifestarse como una contaminación deliberada de los alimentos.  De esta manera se produciría un largo brote ampliamente diseminado.

Existen 7 diferentes tipos antigénicos de la toxina, los que han sido designados con las letras A a G.  Los tipos se definen por la ausencia de neutralización cruzada y son útiles como marcadores epidemiológicos.  La dosis letal  en humanos no se conoce pero se puede estimar desde estudios en primates.  Por extrapolación, la cantidad letal de toxina cristalina tipo A para una persona de 70 kilos,  podría ser de 0,09-0,15 ug EV o IM, 0,70 –0,90 ug inhalados y 70 ug, vía oral.

La toxina botulínica terapéutica, representa un arma bioterrorista impracticable porque la preparación de toxina tipo A, licenciada en EEUU, contiene 0,3%  de la dosis letal inhalatoria humana y un 0,005% de la dosis letal oral estimada.
Descripción
El Botulismo es una parálisis fláccida causada por una neurotoxina producida por una bacteria llamada Clostridium botulinum.

Hay tres tipos de botulismo:
Botulismo alimentario: ocurre cuando una persona ingiere toxina preformada presente en alimentos contaminados, enfermando en pocas horas. Es una emergencia de Salud Pública porque el alimento puede ser ingerido por otras personas. Con el botulismo alimentario, los síntomas comienzan entre 6 horas y dos semanas (en general entre 12 y 36 horas) después de ingerir e alimento contaminado. Se caracteriza por un ataque agudo y bilateral de pares craneales y debilidad de vías descendentes. Comienza por trastornos de la visión (visión doble o borrosa), disfagia y boca seca. También puede haber vómitos, estreñimiento o diarrea. No da fiebre.
Botulismo del lactante: ocurre por ingestión de esporas y su proliferación, así como de la producción in vivo de toxina en el intestino.  Se da en un pequeño número de niños susceptibles cada año en EEUU.
Botulismo por heridas: ocurre cuando las heridas son infectadas por C. botulinum.

El botulismo no se transmite de persona a persona y puede presentarse en cualquier grupo de edad.
La antitoxina es efectiva en reducir la severidad de los síntomas si es administrada al comienzo de la enfermedad , recuperándose la mayoría después de semanas o meses. La letalidad en EEUU es de un 5 a 10%.

Epidemiología

El reconocimiento temprano de brotes de botulismo, tanto natural como intencional, depende de la pronta sospecha clínica.  Una diseminación por aerosol, puede no ser difícil de reconocer porque un gran número de casos tendría una exposición temporal y geográfica común.   Sin embargo, la identificación del sitio de exposición inicialmente sería difícil debido a la movilidad de las personas durante el período de incubación.  La enfermedad no se transmite de una persona a otra.

El uso del agua como vehículo nunca ha sido reportado.  Ello, porque se necesitarían cantidades enormes de inóculo y porque la toxina es rápidamente inactivada por las técnicas de tratamiento para agua potable (cloro, aireación).  En contraste con el agua tratada, la toxina puede ser estable por días en aguas sin tratar o en bebidas.  Por eso, también debe ser investigado si no se ha encontrado ninguna otra fuente de exposición.

Si los alimentos fueran deliberadamente usados como vehículo de la toxina, el brote debería ser distinguido de un brote por contaminación natural de los alimentos.

Características de un brote que sugieren una acción deliberada:
Gran número de casos de parálisis fláccida aguda con predominio de pares craneanos.
Brotes con un tipo de toxina inusual (tipo C, D, F o G o, toxina tipo E no adquirida de un alimento acuático)
Brotes con un factor geográfico común entre los casos, pero sin una exposición alimentaria común (sugiere un ataque por aerosoles).
Brotes simultáneos múltiples sin una fuente común
Una historia detallada de viajes, actividades y dieta debe ser hecha frente a cualquier sospecha de brote.  A los pacientes también se les debe preguntar si hay alguien más con sintomas.

Tratamiento
El tratamiento con antitoxina debe ser hecho tan pronto sea hecho el diagnóstico clínico, sin esperar el diagnóstico de laboratorio. La antitoxina del CDC contiene anticuerpos neutralizantes contra toxina botulínica tipo A, B y E, que son las más frecuentes.  Actualmente, la dosis de la antitoxina registrada es una sola de 10 ml por paciente, diluida en 1:10 en solución salina al 0,9%, administrada a través de una infusión EV lenta.
Una dosis provee de entre 5500 y 8500 UI de cada tipo específico de antitoxina.
- La anfilaxia ocurre a los 10 minutos de la administración en un 2% de los pacientes, por lo que se debe contar con epinefrina  y difenhidramina durante la infusión.
- El uso profiláctico post exposición es limitado por su scarcity y su reactogenicidad.
- Una vacuna recombinante se encuentra en desarrollo en el CDC.
- A pesar de su gran toxicidad, es fácil de destruir.  Basta cinco minutos a 85ºC para detoxificar alimentos o bebidas contaminadas.  Después de la exposición a toxina botulínica, la ropa y la piel debe ser lavada con agua y jabón.  Los objetos o superficies contaminadas deben ser desinfectadas con hipoclorito de sodio al 0,1%.

Recomendación:
Gestionar la importación de antitoxina botulínica desde el CDC de Atlanta.
Alertar a los médicos clínicos para el reconocimiento de casos (Norma Técnica Nº 55), investigación epidemiológica acabada y notificación inmediata.

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada