viernes, 24 de octubre de 2014

Cómo estudiar a una epidemia


Por Lic. Stella Maimone (Extractado)

La investigación de una epidemia, importante desafío de la epidemiología y salud pública, puede ayudar a identificar el modo de dispersión de la misma y a prevenir casos adicionales. La investigación de los aspectos epidemiológicos y del medio ambiente, frecuentemente nos ayudan a incrementar nuestro conocimiento y prevenir futuras epidemias.

Algunos autores refieren que sólo el 5% de las infecciones hospitalarias corresponden a eventos epidémicos; sin embargo los profesionales dedicados al Control de las infecciones, gastamos gran arte de nuestro tiempo y recursos cuando éstos eventos ocurren. Una verdadera epidemia puede ser considerada una crisis en control de infecciones y requiere una rápida respuesta. 

La investigación de una epidemia requiere la búsqueda de datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio, como así también un estudio observacional. Si el estudio de una epidemia se conduce en forma adecuada, se identificarán nuevos agentes, reservorios o modos de transmisión que pueden ser usados para modificar la práctica o el desarrollo de estrategias de control de infecciones y de ésta forma disminuir el riesgo de infección nosocomial.

Las epidemias ocurren más frecuentemente en Instituciones de cuidados agudos y crónicos, sin embargo también se han descrito en pacientes ambulatorios, cuidados paliativos, o instituciones dónde conviven pacientes ancianos.

EPIDEMIOLOGÍA

La mayoría de las epidemias hospitalarias ocurren en grupos de dos o tres pacientes y frecuentemente están asociadas con procedimientos específicos como por ejemplo epidemias relacionadas a bacteriemias, infección del sitio quirúrgico, infección del tracto urinario o neumonías, y en general involucran brechas en las técnicas básicas de control de infecciones. 

El centro de control y prevención de enfermedades de Atlanta , Estados Unidos (CDC), hasta el año 1991 investigó 125 epidemias de infección nosocomial. Setenta y siete (62%) fueron causadas por bacterias, 11 (9%) por hongos, 10 (8%) por virus, 5 (4%) por micobacterias y 22 (18%) por toxinas u otros organismos. Desde enero de 1994 hasta diciembre de 1998, el CDC investigó 49 epidemias nosocomiales. De éstas, 15 estaban relacionadas a procedimientos, 12 a productos, 4 a inadecuadas normas de procedimientos. En las Instituciones de cuidados prolongados, las infecciones del tracto respiratorio – especialmente influenza u otras enfermedades virales- y las gastrointestinales fueron las más frecuentes.

OBJETIVOS EN EL ESTUDIO DE UNA EPIDEMIA:
Los objetivos en el estudio de una epidemia son:

1. Contribuir a identificar los factores de riesgo.

2. Implementar intervenciones que prevengan casos adicionales desde la ocurrencia.

3. Instituir medidas que prevengan epidemias similares.
Las epidemias se estudian para controlar y eliminar los factores de riesgo que la provocaron. 
Las preguntas claves que el investigador debe hacerse son:
-¿Quienes están involucrados?
-¿Cuándo ocurrió?
-¿Dónde está ocurriendo?
-¿Cuál o cuáles son los agentes   responsables?
-¿Cómo es la forma de transmisión   de los agentes responsables?

PASOS PARA EL ESTUDIO DE UNA EPIDEMIA
1. Confirmar la ocurrencia de la epidemia
2. Preparar la investigación
3. Desarrollar la definición de caso
4. Investigar casos adicionales
5. Caracterizar la epidemia por tiempo, lugar y persona
6. Formular una hipótesis tentativa
7. Testear la Hipótesis
8. Realizar el análisis de los datos
9. Realizar estudios adicionales, si está indicado
10. Interpretar los hallazgos
11. Implementar medidas de Control
12. Continuar la Vigilancia
13. Comunicar los hallazgos

1. Confirmar la ocurrencia de la epidemia:
En este paso se revisan los antecedentes de las tasas de infección, y se comparan con la tasa de incidencia calculada en el período de la epidemia –incluyendo el tiempo posible de incubación desde el primer caso hasta el último caso- Este puede ser expresado como tasa de ataque durante el período de epidemia y el período previo. Si no hay datos de vigilancia activa para los casos, los mismos se deben buscar en este momento. 
Adicionalmente el diagnostico de los casos debe ser confirmado y se debe descartar una pseudo-epidemia.
Además en este momento se debe: 
-Revisar literatura existente disponible o bien consultar a un experto.
-Discutir la potencial ocurrencia de la epidemia con un grupo de salud   pequeño pero involucrado en el tema, para consensuar si existe una   epidemia.
-Si el problema existe garantizar el estudio dela epidemia hasta el final.
-Si la epidemia involucra casos en la comunidad, se deberán hacer las denuncias correspondientes al Ministerio de Salud local y si se trata de una   fuente común como soluciones parenterales de una empresa que además distribuye a otros centros, se debe alertar a los mismos por medio de los   organismos pertinentes en cada país o región. 

2. Preparar la investigación
La Dirección médica, los jefes médicos de los servicios involucrados, Administradores, Departamento de Enfermería, y todo aquel involucrado en la toma de decisiones para que la investigación se lleve a cabo deben estar notificados.
Algunos pasos adicionales para preparar la investigación, deben ser resueltos en este momento si es posible: 
• Identificar el agente microbiológico.
• Obtener apropiadas muestras de laboratorio o cultivos microbiológicos de  los casos sospechados.
• Notificar al laboratorio de microbiología –si es que la epidemia no fue detectada aún por ellos- de la ocurrencia alos efectos de coordinar acciones  futuras.
• Revisar reportes de la literatrura con problemas similares.
•Tener disponible un paquete para el análisis estadístico de los hallazgos.
Dependiendo de la naturaleza del problema, se organizará en esta etapa   medidas de ataque de acuerdo a la hipótesis generada hasta el momento como:
• Aislamiento para pacientes.
• Control de los elementos usados.
• Cultivos de vigilancia.
• Separar los casos geográficamente dentro de la Institución.
• Implementar cohorte de personal.
• Proveer tratamiento a los pacientes.
• Proveer profilaxis al personal o pacientes expuestos.
• Cerrar la unidad para nuevas admisiones.
•  Discontinuar ciertos procedimientos o productos relacionados.
Cuando se toman decisiones sobre medidas de control inmediatas, se debe tener en cuenta:
• Mortalidad asociada con la epidemia.
• Importancia para la salud pública.
• Frecuencia de infección versus colonización.
• Posibilidad de fuente común.
• Tamaño de la epidemia.
• Característica del patógeno involucrado.
• Regulaciones locales y estatales para reportar la epidemia.

3. Desarrollar la definición de caso:
La definición de caso establece los criterios para determinar, quienes serán llamados “caso” en la epidemia. Para esto se tendrá en cuenta:
• Tiempo: período del primero al último caso sospechado.
• Lugar: sala, unidad, quirófano, farmacia, o sea lugar donde los casos   estuvieron expuestos.
• Persona: información demográfica.
• Información clínica: signos y síntomas de enfermedad.
• Información de laboratorio y otros elementos o procedimientos diagnósticos   o que se hallan realizado con relación a los casos.
Como la definición de caso es realizada en la aparición temprana de la epidemia, los casos serán caracterizados como posible, probable y definitivo. 

4. Investigar casos adicionales:
Después que se trabajó en la definición de caso, se deben buscar más casos entre la población que pudo estar expuesta. La definición debe ser aplicada consistentemente sin sesgos y a toda persona que se sospeche o se conozca que compartió la sala, o bien algún procedimiento o elemento del medio ambiente. 
El hallazgo de los casos generalmente se conduce usando los siguientes métodos:
• Revisión de datos de control de infecciones.
• Revisión de datos de laboratorio.
• Discusión con los médicos.
•Revisión de pacientes sometidos a un mismo procedimiento o bien a  procedimientos que los casos hayan observado. 
Antes que la iniciación de la búsqueda de nuevos casos comience, se debe construir una tabla con los datos de interés de los casos a los efectos de organizar la recolección de datos. Esta tabla debe ser sencilla y es una herramienta de suma utilidad. La misma debe incluir:
1) Datos demográficos.
2) Fecha de admisión, pases de sala o sector, alta y admisiones previas a la Institución.
3) Información clínica que debe incluir signos y síntomas de acuerdo a la definición de caso.
4) Procedimientos invasivos.
5) Uso de elementos biomédicos invasivos.
6) Resultados de exámenes microbiológicos u otros de diagnóstico.
7) Caracterizar la epidemia por tiempo, lugar y persona:
Los métodos para caracterizar los casos incluyen: 
-  La tabla de recolección de datos.
- La curva epidémica para visualizar el comienzo y la evolución de los casos   en el tiempo.
- Un mapa que muestre los lugares dónde probablemente los casos tuvieron   la exposición y/o el comienzo de los síntomas. 

6. Formular una hipótesis tentativa:
La revisión inicial de los datos descriptivos, pueden proveer una hipótesis tentativa de la causa de la epidemia. Esta hipótesis debe responder a la ocurrencia de la mayoría de los casos involucrados en la epidemia. La literatura acerca del problema y la opinión de expertos puede ayudar a construir la primera hipótesis. El conocimiento de los patógenos involucrados, sus reservorios y formas de transmisión ayudarán a generar la misma. 
Ocasionalmente las epidemias ocurren con una causa-efecto tan obvia que la investigación adicional no es necesaria y sólo se implementarán medidas de control. Si las respuestas no se encontraron durante esta fase de la investigación, el próximo punto es testear la/las hipótesis por medio de mayores estudios epidemiológicos.
7. Testear la Hipótesis:
La decisión de testear la hipótesis por medio de estudios epidemiológicos, generalmente se hace sobre la base de disponibilidad de información, severidad de la enfermedad, y recursos adicionales.
Los estudios epidemiológicos para testear la hipótesis en el marco de la epidemia incluye los estudios de caso control y estudios de cohorte retrospectivo, ya que la naturaleza del estudio de una epidemia es retrospectiva.
Para el enfoque del estudio de la epidemia, se tendrá en cuenta el número de casos (si es pequeño, el estudio de caso control será apropiado) la prevalencia de la enfermedad, el tamaño de la población expuesta, el lugar donde se desarrolló la epidemia, y los recursos para la investigación disponibles.
El estudio de caso control, es la metodología más comúnmente usada para los estudios de epidemias de infección nosocomial. 
Los puntos básicos para un estudio de caso control son:
• Identificar los casos.
• Seleccionar un grupo apropiado para la comparación (de 1 a 4 controles por   caso).
•  Recolectar información sobre los factores de riesgo u otros  atributos en forma retrospectiva de ambos grupos.
• Comparar los hallazgos por medio del análisis estadístico.
Por ejemplo la ECI de un hospital de agudos, investiga una epidemia de infección del sitio quirúrgico posterior a cirugía de by pass coronario. Decide realizar un estudio de casos y controles comparando pacientes con infección del sitio quirúrgico –casos- y pacientes sin infección del sitio quirúrgico sometidos a la misma cirugía cardiovascular en el mismo período de tiempo –controles-.
Basada en los puntos preliminares de la investigación, los factores de riesgo fueron observados y la recolección de datos estandarizada se desarrolló para recolectar información de ambos grupos. Luego los datos son analizados para determinar cuales son los factores de riesgo que están significativamente asociados con la infección.
Los principales puntos a seguir cuando se conduce un estudio de caso-control son:
• Seleccionar los casos basados en una definición estandarizada.
• Los controles deben tener el mismo potencial de exposición al riesgo que los casos.
• Los controles deben ser seleccionados en forma aleatoria, evitando los sesgos. 
• Las herramientas y métodos de recolección de datos debe ser el mismo para ambos grupos - casos y controles.
• La comparación de casos y controles se realizará cuando es necesario. (una vez que el factor de riesgo es usado como criterio para la comparación. No puede ser estudiado en el análisis.
Beneficios de los estudios de caso-control:
• Relativamente requieren un pequeño número de pacientes y recursos.
• Son económicos y pueden ser realizados rápidamente.
• Los factores de riesgo pueden ser examinados o estudiados en el curso del estudio.
• Se puede estudiar abundante información para cada paciente.
Desventajas de los estudios caso-control:
• La naturaleza retrospectiva puede dar incertidumbre por riesgo real al que estuvo expuesto el paciente cuando comenzó la infección.
• La búsqueda retrospectiva puede dar falsas ideas de cual fue el riesgo.
• La documentación en la fuente de datos puede ser insuficiente y no identificar factores de riesgo.
• En pocos casos o en exposiciones poco frecuentes, es difícil sacar conclusiones.
• La tasa de incidencia no puede ser calculada porque la población en riesgo no ha sido apropiadamente tomada en su totalidad.
• Se calcula el odds ratio (OR) más que el riesgo relativo (RR). Si bien el OR aproxima al RR generalmente es considerado menos seguro.
Estudio retrospectivo de cohorte: Una alternativa a los estudios de caso-control es el estudio retrospectivo de cohorte. En este estudio los pacientes son seleccionados sobre la base de la exposición y son seguidos en el tiempo para determinar el estatus de enfermedad. La tasa de infección en pacientes expuestos es comparada con la tasa de infección en pacientes no expuestos.
Ventajas de los estudios retrospectivos de cohorte: 
• Una vez que se seleccionó el cohorte, los factores de riesgo específico o de exposición se trazan históricamente en el tiempo y una secuencia temporal lógica (entre exposición e infección) puede ser determinada.
• La exposición rara puede ser estudiada.
• La tasa de incidencia puede ser calculada.
• Se pude determinar el RR (relación entre exposición y enfermedad).
Desventajas de un estudio retrospectivo de cohorte:
• Requiere un gran numero de pacientes para realizar el estudio de exposición.
• Puede ser mas costoso y necesitar más recursos que el caso-control. 

8. Realizar el análisis de los datos:
El análisis estadístico descriptivo involucra el desarrollo de tablas de frecuencia. Por ejemplo si la información recolectada en una epidemia de infección del sitio quirúrgico incluye edad, sexo, lugar de internación, cirujano y procedimiento quirúrgico, la tabla de frecuencia debería reflejar todos esos datos.
El análisis univariado involucra la comparación estadística entre casos y controles (para estudios de casos y controles) y entre expuestos y no expuestos (para estudios de cohorte retrospectivo).
Los datos pueden ser variables dicotómicas categorizadas como “si” o “no” o continuas como horas del día.
En ambos casos –estudios de casos y controles o cohorte retrospectivo- se usa la simple tabla de dos por dos para hacer comparaciones entre variables dicotómicas.
El Análisis Multivariado generalmente se aplican cuando hay varias variables independientes (ej. Exposición o factor de riesgo) que pueden contribuir a la ocurrencia de la variable dependiente (ej. Desarrollo de la infección).
Tales análisis se usan cuando el investigador cree que la causa de la epidemia esta relacionada con mas de un factor hay variables contundentes. 
En ambos casos se debe utilizar un software de estadística.

9. Realizar estudios adicionales, si está indicado: 
En este punto de la investigación, puede estar indicado recolectar datos adicionales. Por ejemplo si el medio ambiente demuestra estar implicado como reservorio, podría ser útil cultivar el mismo. Si los datos refieren a que un trabajador de la salud puede estar implicado en la epidemia, podría ser útil realizar cultivos que puedan proveer información útil y si los involucrados son pacientes podría ser útil realizar búsqueda de portadores. Además en todos los casos la biología molecular puede aportar datos importantes.
Se trata de la genotipificación de las especies y nos permiten identificar a los agentes causales del brote como pertenecientes al mismo clon. Estos estudios se deben planificar con el médico infectólogo o epidemiólogo y el microbiólogo a los efectos de que resulte costo-efectivo y no un sin fin de muestras que no están relacionadas con el origen o la transmisión de la epidemia. 

10. Interpretar los hallazgos: 
Una vez que los datos se han completado, los hallazgos del investigador deben ser interpretados, a los efectos de medir la asociación entre la infección y el/los factores de riesgo. Esto depende de varios factores:
• Calidad del diseño del estudio.
• Asociación temporal adecuada –la exposición precede al comienzo de la infección-.
• Fuerza de la asociación –causa efecto-.
• Reproducibilidad de los resultados –consistencia con otros estudios-.
• Presencia del efecto dosis-respuesta –al incrementar el nivel de exposición, aumenta la enfermedad-.
• Especificidad de la asociación -la ocurrencia de una variable está relacionada con la otra-.

11. Implementar medidas de Control: 
Las medidas de control deben desarrollarse e implementarse basadas en los resultados de la investigación.
Directas contra el reservorio de infección –Ejemplos: desinfectar   determinado elemento, remover elementos contaminados, aislar pacientes   con el germen responsable de la epidemia, etc-.
• Medidas que interrumpan la transmisión del patógeno Ejemplos: implementar   facilidades para el lavado de manos, fijación de catéteres, reemplazo de   antisépticos, esterilización etc.
• Medidas que reduzcan la suceptibilidad del huésped Ejemplos: profilaxis   antibiótica en infecciones quirúrgicas, baño del paciente, rasurado,   vacunación del personal, etc.
Determinar la extensión de las intervenciones necesarias para controlar la epidemia y discontinuar alguna de ellas o reemplazarlas por otras, requiere de un marcado equilibrio, evaluación de los resultados y seguimiento de los acontecimientos.

12. Continuar la Vigilancia: 
La mejor evaluación de la implementación de las medidas de control es demostrar que no se han documentado nuevos casos. Para tal fin se debe desarrollar un sistema de vigilancia sensible y económico. 

13. Comunicar los hallazgo:
Al final de la investigación, se escribirá un informe de lo acontecido que debe incluir: 
• Discusión de los factores que provocaron la epidemia.
• Resumen de la investigación epidémica y los hallazgos.
• Evaluación de las medidas implementadas.
•El plan de la vigilancia prospectiva que asegure que la epidemia ha terminado.
•Un plan que asegure que se mantienen las medidas de control implementadas.
• Recomendaciones para medir episodios similares en el futuro.
Además, se deberá decidir que elementos se incluyen en el informe, como tablas, gráficos, curvas epidémicas, etc. 

Bibliografía:
1. Reingold A. Outbreak Investigations – A prospective Emerging Infectious Diseases Vol. 4 Nº1:1-9: 1999.
2. Haley RW and col. Surveillance of Nosocomial Infection. In Bennett J editors. Hospital Infection. 1997.
3. Constanze Wendt y col Epidemics: Identification and Management.175: In Wenzel R. Prevention and Control of Nosocomial Infections: 3ª edition W&W 1997.
4. Lynch Patricia y col. Managing Surveillance, Outbreak Investigations and Exposures, 31-48 In: Infection Prevention with Limited Resources. Gina Pugliese Editors. 1997.
5. Durlach R. La investigación de un brote en el hospital. BHEA año VI - Nº 15-1-7:2003.
6. Diekema Daniel y col. Antimicrobial Resistance Trends and Outbreak Frequency in United States Hospitals CID 2004:38 .

Fuente: www.zonacolon.com/.../ESTUDIO_DE_UNA_EPIDEMIA-InfNosocomi.

Disminuyamos el consumo de sal


Es una iniciativa que persigue disminuir el consumo de Sal de la población en su conjunto para reducir la importante carga sanitaria que representan las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y renales. Constituye una de las principales acciones de promoción de la salud y forma parte de un plan integral de prevención y control de Enfermedades crónicas no transmisibles.

La ley 26.905 regula el consumo de sodio en la población. La industria alimenticia y gastronómica tiene un plazo de 24 meses para adecuarse a la nueva norma que fija los valores máximos de sal permitidos en los alimentos elaborados y puestos a la venta. Las multas van entre mil y un millón de pesos.
En Argentina, el Gobierno Nacional promulgó la ley que regula el consumo de sodio en la población fijando los valores máximos permitidos por cada 100 gramos de los alimentos elaborados y puestos a la venta, y que tiene como objetivo disminuir el impacto de las enfermedades cardiovasculares y la hipertensión.

La ley 26.905, de Regulación de Consumo de Sodio, fue sancionada el pasado 13 de noviembre en la Cámara Alta aunque su reglamentación recién fue publicada en el Boletín Oficial del último lunes.  La Ley plantea la reducción progresiva de la sal contenida en los alimentos procesados hasta alcanzar los valores máximos en cada grupo alimentario, fijados por la cartera sanitaria nacional.
 
Además, la norma regula la fijación de advertencias en los envases sobre los riesgos del consumo en exceso de sal; promueve la eliminación de los saleros en las mesas de los locales gastronómicos; fija el tamaño máximo para los envases en los que se venda sal no superar los 500mg y establece sanciones a los infractores.
 
La industria alimenticia y gastronómica tiene un plazo de 24 meses para adecuarse a la nueva norma, caso contrario el Ministerio de Salud, autoridad de aplicación de la ley, podrá sancionar las infracciones con multas entre mil y un millón de pesos, y a través del decomiso de productos que no cumplan con los parámetros establecidos.
 
En cuanto a los locales gastronómicos, se prevé un acuerdo con las autoridades jurisdiccionales para promover la publicación de una leyenda con una advertencia sanitaria en los menúes de los establecimientos; la oferta de alternativas sin sal agregada; las limitaciones a la sugerencia espontánea de saleros, así como la disponibilidad de sal en sobre y con bajo contenido de sodio.    

La iniciativa del Plan Argentina Saludable del Ministerio de Salud de la Nación, "Menos Sal Más Vida", trabaja desde 2011 en la reducción del consumo de sal a través de acuerdos con la industria alimenticia y las panaderías artesanales. La Organización Mundial de la Salud recomienda un consumo diario de 5 gramos de sal, mientras que en Argentina, según estimaciones de la cartera sanitaria, el consumo es de 11,2 gramos.
Componentes:
- Concientizacion a la población sobre la necesidad de disminuir la incorporación de sal en las comidas.
- Reducción progresiva del contenido de sodio de los alimentos procesados mediante acuerdos con la Industria de Alimentos.
- 3- Reducción del contenido de sal en la elaboración del pan artesanal.
Ley 26.905 - Consumo de sodio. Valores Máximos.
Sancionada: Noviembre 13 de 2013
Promulgada de Hecho: Diciembre 6 de 2013

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley:

ARTICULO 1° — El objeto de la presente ley es promover la reducción del consumo de sodio en la población.

ARTICULO 2° — La autoridad de aplicación de la presente ley es el Ministerio de Salud.

ARTICULO 3° — Apruébese el Anexo I que, como parte integrante de la presente ley, fija los valores máximos de sodio que deberán alcanzar los grupos alimentarios a partir del plazo de doce (12) meses a contar desde su entrada en vigencia.
La autoridad de aplicación puede fijar periódicamente la progresiva disminución de esos valores máximos establecidos en el Anexo I a partir del plazo de veinticuatro (24) meses a contar desde la entrada en vigencia de la presente ley.

ARTICULO 4° — Las pequeñas y medianas empresas productoras de alimentos, definidas conforme la ley 24.467 y sus normas modificatorias y complementarias, deberán alcanzar los valores máximos de los grupos alimentarios del Anexo I a partir del plazo de dieciocho (18) meses a contar desde su entrada en vigencia.
La autoridad de aplicación puede fijar periódicamente la progresiva disminución de esos valores máximos establecidos en el Anexo I a partir del plazo de treinta (30) meses a contar desde la entrada en vigencia de la presente ley.

ARTICULO 5° — La autoridad de aplicación tiene las siguientes funciones:
a) Determinar los lineamientos de la política sanitaria para la promoción de hábitos saludables y prioritariamente reducir el consumo de sodio en la población;
b) Establecer, fijar y controlar las pautas de reducción de contenido de sodio en los alimentos conforme lo determina la presente ley;
c) Fijar los valores máximos y su progresiva disminución para los grupos y productos alimentarios no previstos en el Anexo I;
d) Fijar en los envases en los que se comercializa el sodio los mensajes sanitarios que adviertan sobre los riesgos que implica su excesivo consumo;
e) Determinar en la publicidad de los productos con contenido de sodio los mensajes sanitarios sobre los riesgos que implica su consumo excesivo;
f) Determinar en acuerdo con las autoridades jurisdiccionales el mensaje sanitario que deben acompañar los menús de los establecimientos gastronómicos, respecto de los riesgos del consumo excesivo de sal;
g) Establecer en acuerdo con las autoridades jurisdiccionales los menús alternativos de comidas sin sal agregada, las limitaciones a la oferta espontánea de saleros, la disponibilidad de sal en sobres y de sal con bajo contenido de sodio, que deben ofrecer los establecimientos gastronómicos;
h) Establecer para los casos de comercialización de sodio en sobres que los mismos no deben exceder de quinientos miligramos (500 mg.);
i) Promover la aplicación progresiva de la presente ley en los plazos que se determinan, con la industria de la alimentación y los comerciantes minoristas que empleen sodio en la elaboración de alimentos;
j) Promover con organismos públicos y organizaciones privadas programas de investigación y estadísticas sobre la incidencia del consumo de sodio en la alimentación de la población;
k) Desarrollar campañas de difusión y concientización que adviertan sobre los riesgos del consumo excesivo de sal y promuevan el consumo de alimentos con bajo contenido de sodio.

ARTICULO 6° — Los productores e importadores de productos alimenticios deben acreditar para su comercialización y publicidad en el país las condiciones establecidas conforme lo determina la presente ley.

ARTICULO 7° — La autoridad de aplicación debe adecuar las disposiciones del Código Alimentario Argentino a lo establecido por la presente ley en los plazos fijados en el artículo 3°.

ARTICULO 8° — Serán consideradas infracciones a la presente ley las siguientes conductas:
a) Comercializar productos alimenticios que no cumplan con los niveles máximos de sodio establecidos;
b) Comercializar sodio en sobres que superen los máximos establecidos;
c) Omitir la inserción de los mensajes sanitarios que fije la autoridad de aplicación en los envases de comercialización de sodio, en la publicidad de productos con sodio y en los menús de los establecimientos gastronómicos;
d) Carecer los establecimientos gastronómicos de menús alternativos sin sal, de sobres con la dosificación máxima establecida o de sal con bajo contenido de sodio, así como contravenir la limitación de oferta espontánea de saleros establecida;
e) El ocultamiento o la negación de la información que requiera la autoridad de aplicación en su función de control;
f) Las acciones u omisiones a cualquiera de las obligaciones establecidas, cometidas en infracción a la presente ley y sus reglamentaciones que no estén mencionadas en los incisos anteriores.

ARTICULO 9° — Las infracciones a la presente ley, serán sancionadas con:
a) Apercibimiento;
b) Publicación de la resolución que dispone la sanción en un medio de difusión masivo, conforme lo determine la reglamentación;
c) Multa que debe ser actualizada por el Poder Ejecutivo nacional en forma anual conforme al índice de precios oficial del Instituto Nacional de Estadística y Censos —INDEC—, desde pesos mil ($ 1.000) a pesos un millón ($ 1.000.000), susceptible de ser aumentada hasta el décuplo en caso de reincidencia;
d) Decomiso de los productos alimenticios y de los sobres de sal que no cumplan con los niveles máximos establecidos;
e) Suspensión de la publicidad hasta su adecuación con lo previsto en la presente ley;
f) Suspensión del establecimiento por el término de hasta un (1) año; y
g) Clausura del establecimiento de uno (1) a cinco (5) años.
Estas sanciones serán reguladas en forma gradual teniendo en cuenta las circunstancias del caso, la naturaleza y gravedad de la infracción, los antecedentes del infractor y el perjuicio causado, sin perjuicio de otras responsabilidades civiles y penales, a que hubiere lugar. El producido de las multas se destinará, en acuerdo con las autoridades jurisdiccionales y en el marco de COFESA, para la realización de campañas de difusión y concientización previstas en el inciso k) del artículo 5°.

ARTICULO 10. — La autoridad de aplicación de la presente ley debe establecer el procedimiento administrativo a aplicar en su jurisdicción para la investigación de presuntas infracciones, asegurando el derecho de defensa del presunto infractor y demás garantías constitucionales. Queda facultada a promover la coordinación de esta función con los organismos públicos nacionales intervinientes en el ámbito de sus áreas comprendidas por esta ley y con las jurisdicciones que hayan adherido. Asimismo, puede delegar en las jurisdicciones que hayan adherido la sustanciación de los procedimientos a que den lugar las infracciones previstas y otorgarles su representación en la tramitación de los recursos judiciales que se interpongan contra las sanciones que aplique. Agotada la vía administrativa procederá el recurso en sede judicial directamente ante la Cámara Federal de Apelaciones con competencia en materia contencioso-administrativa con jurisdicción en el lugar del hecho. Los recursos que se interpongan contra la aplicación de las sanciones previstas tendrán efecto devolutivo. Por razones fundadas, tendientes a evitar un gravamen irreparable al interesado o en resguardo de terceros, el recurso podrá concederse con efecto suspensivo.

ARTICULO 11. — Invítase a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a adherir en lo pertinente a su jurisdicción a la presente ley.

ARTICULO 12. — Comuníquese al Poder Ejecutivo nacional.

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS TRECE DIAS DEL MES DE NOVIEMBRE DEL AÑO DOS MIL TRECE.
— REGISTRADA BAJO EL Nº 26.905 —
JULIAN A. DOMINGUEZ. — BEATRIZ ROJKES DE ALPEROVICH. — Juan H. Estrada. — Gervasio Bozzano.

ANEXO I - GRUPO DE ALIMENTOS
PRODUCTOS MAXIMOS DE VALORES DE SODIO PERMITIDOS 100 GRAMOS DEL PRODUCTO

PRODUCTOS CARNICOS Y SUS DERIVADOS
GRUPO DE CHACINADOS COCIDOS, EMBUTIDOS Y NO EMBUTIDOS. SALAZONES COCIDAS: INCLUYE SALCHICHAS, SALCHICHON, MORTADELA, JAMON COCIDO, FIAMBRES COCIDOS Y MORCILLA. 1196 mg.
GRUPO CHACINADOS SECOS: SALAMES, SALAMIN, LONGANIZA Y SOPRESATA. 1900 mg.
GRUPO EMBUTIDOS FRESCOS: CHORIZOS. 950 mg.
GRUPO CHACINADOS FRESCOS: HAMBURGUESAS. 850 mg.

GRUPO EMPANADOS DE POLLO: NUGGETS, BOCADITOS, PATYNITOS, SUPREMAS, PATITAS, MEDALLON, CHICKENITOS Y FORMITAS. 736 mg.

FARINACEOS
CRACKERS CON SALVADO 941 mg.
CRACKERS SIN SALVADO 941 mg.
SNACKS GALLETAS 1460 mg.
SNACKS 950 mg.
GALLETAS DULCES SECAS 512 mg.
GALLETAS DULCES RELLENAS 429 mg.
PANIFICADOS CON SALVADO 530 mg.
PANIFICADOS SIN SALVADO 501 mg.
PANIFICADOS CONGELADOS 527 mg.

SOPAS, ADEREZOS Y CONSERVAS
CALDOS EN PASTA (CUBOS/TABLETAS) Y GRANULADOS 430 mg.
SOPAS CLARAS 346 mg.
SOPAS CREMAS 306 mg.
SOPAS INSTANTANEAS 352 mg.

Por qué la diabetes es la principal causa de muerte en México y que controlar

Según la Base de datos de mortalidad de la Secretaría de Salud. La tasa es por 100 mil habitantes. Se estima por regresión lineal 2000-2010
principal cuasa de muerte
Los datos sobre la epidemia de diabetes en México son alarmantes:
- En el sexenio pasado, murieron cerca de 500 mil personas a causa de la diabetes.
- En 2012, México ocupó el sexto lugar mundial en muertes por diabetes y el tercer lugar en el continente americano.
- Desde el año 2000, la diabetes es la principal causa de mortalidad en México.
- Cada hora se diagnostican 38 nuevos casos de diabetes.
- Cada dos horas mueren 5 personas a causa de complicaciones originadas por la diabetes.
14% de los adultos en México padecen diabetes
- En 2010 el diagnostico hospitalario de niños que padecieron diabetes tipo II fue de 600 pacientes menores de 18 años, según el Hospital General y de 150 pacientes en el Hospital infantil.

Los expertos atribuyen este aumento al deterioro de los hábitos de alimentación y la alta ingesta de bebidas y productos azucarados.
Los especialistas prevén que para el año 2025, habrá 11.9 millones de mexicanos con diabetes.
¿Lo peor?
- Entre 30 y 55% de las personas con diabetes desconocen que la padecen.
- El alto índice de mortalidad es resultado de una falta de políticas de prevención y de atención médica, así como de una mala asistencia a los pacientes.

La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azúcar) de la sangre están muy altos. La glucosa proviene de los alimentos que consume. La insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa entre a las células para suministrarles energía.
Si se tiene prediabetes significa que los niveles de glucosa en la sangre son más altos de lo normal pero no lo suficientemente altos como para diagnosticar diabetes. La glucosa proviene de las comidas que se ingiere.
Con el tiempo, demasiada glucosa en su sangre puede dañar su cuerpo. Si usted tiene prediabetes, tiene más posibilidades de sufrir de diabetes tipo 2, enfermedades del corazón y derrame cerebral. La mayoría de la gente con prediabetes no tiene ningún síntoma. Puede realizar exámenes para saber si sus niveles de glucosa son más altos de lo normal. En los mayores de 45 años, es conveniente hacerse una prueba de prediabetes, sobre todo si está excedido de peso.

El control de peso (por lo menos del 5 al 10% de su peso actual) puede prevenir o retrasar la diabetes. Incluso puede revertir la prediabetes. Esto es 4.5 a 9 kg para alguien que pesa 91 kg. Usted puede bajar de peso consumiendo menos calorías y grasas y haciendo ejercicio por lo menos 30 minutos por día. El ejercicio hace que la insulina de su cuerpo funcione mejor. Puede requerir algún medicamento para controlar la cantidad de glucosa en su sangre.

Mantener un peso saludable es muy importante. Si usted está demasiado delgado, con sobrepeso u obeso, puede tener más riesgos de ciertos problemas de salud. Alrededor de dos tercios de la población tiene sobrepeso o es obeso. Alcanzar un peso saludable puede ayudarlo a controlar el colesterol, la presión arterial y el azúcar en la sangre. También puede ayudarlo a prevenir enfermedades relacionadas con el peso, tales como las enfermedades cardiacas, la diabetes, la artritis y algunos cánceres.

Comer demasiado o no ser lo suficientemente activo físicamente puede contribuir a subir de peso. Para mantener su peso, las calorías que ingiere deben equivaler a la energía que consuma. Para bajar de peso, deberá ingerir menos calorías que aquellas que consume.
Una estrategia para controlar el peso incluye:
- Seleccionar alimentos bajos en grasas y en calorías
- Consumir porciones más pequeñas
- Beber agua en lugar de bebidas azucaradas
- Ser físicamente activo
- Consumir calorías extras siguiendo una dieta sana, puede ayudarlo a subir de peso si lo necesita.

Ejercicio y estado físico: El día tiene 1440 minutos. Programar 30 de ellos para realizar actividad física. El ejercicio habitual es una parte importante del cuidado de la salud. Las personas activas viven más tiempo y se sienten mejor. El ejercicio puede ayudarlo a mantener un peso saludable. Puede retrasar o prevenir la diabetes, algunos tipos de cáncer y problemas cardíacos. La mayoría de los adultos necesita por lo menos 30 minutos de actividad física moderada por lo menos cinco días a la semana. Los ejemplos incluyen: caminatas enérgicas, cortar el césped, bailar, nadar como actividad recreativa o andar en bicicleta. Estirarse y levantar pesas también fortalecen el cuerpo y mejoran su condición física.

La clave es encontrar el ejercicio adecuado para usted. Si le es divertido, es más probable que se mantenga motivado. Tal vez desee caminar con un amigo, unirse a una clase o planificar paseos en bicicleta con algún grupo. Si ha estado inactivo durante cierto tiempo, sea sensato y comience lentamente.

En la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina. En la diabetes tipo 2, el tipo más común, el cuerpo no produce o no usa la insulina adecuadamente. Sin suficiente insulina, la glucosa permanece en la sangre. La insulina es una hormona que regula el azúcar en la sangre. Con el tiempo, el exceso de glucosa en la sangre puede causar problemas serios. Puede provocar lesiones en los ojos, los riñones y los nervios. La diabetes también puede causar enfermedades cardíacas, derrames cerebrales e incluso la necesidad de amputar un miembro. Las mujeres embarazadas también pueden desarrollar diabetes, la llamada diabetes gestacional.

La epidemia de la diabetes mellitus es reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una amenaza mundial. Más de 180 millones de personas tienen esta enfermedad.
Causas: Exceso de peso e inactividad física. Esto puede agravarse si hay antecedentes genéticos.
Síntomas: Exceso de orina, sed, hambre constante, pérdida de peso, pérdida gradual de la visión y cansancio.
Diagnóstico: Polifagia + polidipsia + poliuria + Hiperglucemia (Laboratorio)
Tratamiento: Los pacientes con diabetes toman medicamentos orales para su control. Algunos necesitan la insulina inyectable para evitar la hiperglucemia, consecuencia de no tratar este mal. Controlar los alimentos que se consumen, evitar los refrescos y las frutas como la banana.
El ejercicio, el control de peso y respetar el plan de comidas puede ayudar a controlar la diabetes Prevención: Mantener un peso saludable a través de una dieta balanceada y con actividad física constante; evitar fumar y consumir refrescos y jugos altos en azúcares.

a. Diabetes tipo 1 (Diabetes insulinodependiente, Diabetes juvenil) 
La diabetes indica que el nivel de glucosa, o azúcar, se encuentra muy elevado en la sangre. En la diabetes tipo 1, el páncreas no produce insulina. La insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa penetre en las células para suministrarles energía. Sin la insulina, hay un exceso de glucosa que permanece en la sangre. Con el tiempo, los altos niveles de glucosa en la sangre pueden causarle problemas serios en el corazón, los ojos, los riñones, los nervios, las encías y los dientes.
La diabetes tipo 1 ocurre con mayor frecuencia en los niños y adultos jóvenes, pero puede aparecer a cualquier edad. Los síntomas pueden incluir:
- Mucha sed
- Orinar frecuentemente
- Sentir mucha hambre o cansancio
- Pérdida de peso espontáneamente
- Presencia de llagas que tardan en sanar
- Piel seca y picazón
- Pérdida de la sensación u hormigueo en los pies
- Vista borrosa
Un análisis de sangre puede mostrar si tiene diabetes. De ser así, deberá aplicarse insulina el resto de su vida.

Corazón y diabetes: 
Si usted tiene diabetes o prediabetes, presenta un mayor riesgo de enfermedad cardíaca relacionada con esta. Las enfermedades cardíacas relacionadas con la diabetes pueden ser: enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y cardiomiopatía diabética. 

Cardiomiopatía (Miocardiopatía) es el nombre que se usa para llamar a las enfermedades del músculo cardíaco. Estas enfermedades aumentan el tamaño del corazón o lo hacen más grueso y rígido que lo normal. En raros casos, el tejido cicatrizante reemplaza el tejido muscular. Algunas personas con cardiomiopatía tienen vidas largas y sanas. Muchas de ellas no se dan cuenta de que la tienen. Sin embargo, en otros casos puede hacer que el corazón sea menos capaz de bombear sangre a todo el cuerpo. Esto puede causar complicaciones serias, entre ellas:
- Insuficiencia cardiaca
- Ritmos cardíacos anormales
- Paro cardíaco
Los infartos, la hipertensión arterial, algunas infecciones y otras enfermedades también pueden causar cardiomiopatía. Algunos tipos de cardiomiopatía son hereditarios. A pesar de eso, en muchas personas se desconoce la causa. El tratamiento puede incluir medicinas, cirugía, otros procedimientos médicos y cambios en el estilo de vida. La diabetes por sí misma lo pone en riesgo de enfermedad cardíaca. 
Otros factores de riesgo incluyen:
- Historia familiar de enfermedades del corazón
- Peso extra alrededor de la cintura
- Niveles anormales de colesterol
- Presión arterial alta
- Fumar

Algunas personas diabéticas no tienen síntomas de enfermedad cardíaca. Otras, presentan algunos o todos ellos. El tratamiento incluye medicamentos para tratar el daño al corazón o para disminuir el nivel de glucosa, presión arterial y colesterol. Es conveniente tomar una baja dosis de aspirina. Se podría necesitar procedimiento quirúrgico.  Un cambio en el estilo de vida puede ayudar: incorporar una dieta balanceada, mantener un peso saludable, hacer ejercicio y dejar de fumar.

b. Diabetes tipo 2 (Diabetes de aparición en adultos, Diabetes no insulinodependiente)
La diabetes significa que la glucosa en la sangre o el azúcar de la sangre, está muy alta. Con la diabetes tipo 2, la más común, el organismo no produce o usa bien la insulina. La insulina es una hormona que ayuda a la glucosa a entrar a las células para darles energía. Sin insulina hay demasiada glucosa en la sangre. Mantener una cantidad elevada de glucosa en la sangre por mucho tiempo, puede desarrollar problemas serios para el corazón, los ojos, los riñones, los nervios, las encías y los dientes.
Son factores de riesgo: adulto mayor, obeso, con historia familiar de diabetes o no hace ejercicio.

Los síntomas aparecen lentamente. Algunas personas ni siquiera los notan. Pueden incluir:
- Sed
- Orinar frecuentemente
- Sentirse hambriento o cansado
- Perder peso sin proponérselo
- Tener heridas que sanan lentamente
- Visión borrosa

Un examen de sangre puede mostrar si usted tiene diabetes. Muchas personas controlan su diabetes a través de una alimentación saludable, actividad física y exámenes de glucosa en la sangre. Algunas personas necesitan además tomar algunas medicinas para la diabetes.
Tratamiento:
1) Dieta para diabéticos: Si tiene diabetes, su cuerpo no puede producir o utilizar la insulina adecuadamente. Esto conduce a una elevación del nivel de glucosa (azúcar) en la sangre. Una alimentación sana ayuda a mantener el azúcar de la sangre en un nivel adecuado. Es una parte fundamental del manejo de la diabetes, ya que controlando el azúcar en la sangre (glucemia) se pueden prevenir las complicaciones de la diabetes.
Un nutricionista puede ayudarlo a diseñar un plan de comidas específico para usted. Este plan debe tener en cuenta su peso, medicinas que esté tomando, estilo de vida y otros problemas de salud que usted pueda tener.
Una alimentación saludable para un diabético incluye:
- Limitar alimentos con altos contenidos de azúcar
- Comer porciones pequeñas a lo largo del día
- Prestar atención a cuándo y cuánta cantidad de carbohidratos consume
- Consumir una gran variedad de alimentos integrales, frutas y vegetales
- Comer menos grasas
- Limitar el consumo del alcohol
- Usar menos sal

2) Medicación: Si no se puede controlar la diabetes con una buena alimentación y actividad física, tal vez necesite medicinas para la diabetes. El tipo de medicina que debe tomar depende del tipo de diabetes que tiene, de sus horarios y de sus otros problemas de salud.
En la diabetes tipo 1, su páncreas no produce insulina. La insulina es una hormona que ayuda a la glucosa a entrar en sus células para darles energía. Sin insulina, demasiada glucosa se queda en la sangre. Si tiene diabetes tipo 1, tendrá que tomar insulina.
La diabetes tipo 2, puede empezar cuando el cuerpo no usa la insulina como debería. Si su cuerpo no puede mantener los niveles necesarios de insulina, puede que tenga que tomar pastillas. En combinación con una dieta adecuada y actividad física, las pastillas para la diabetes ayudan a las personas con diabetes tipo 2 o con diabetes gestacional a mantener la glucosa en niveles adecuados. Hay varios tipos de pastillas disponibles. Cada una funciona de una manera diferente. Algunas personas toman dos o tres tipos de pastillas. Algunos toman pastillas combinadas. Estas pastillas contienen dos tipos de medicina para la diabetes en una tableta. Algunas personas toman pastillas e insulina.

3) Tratar la obesidad: Obesidad significa tener demasiada grasa en el cuerpo. Se diferencia del sobrepeso, que significa pesar demasiado. Ambos términos significan que el peso de una persona está por encima de lo que se considera saludable según su estatura. Los niños crecen a distintas velocidades, de modo que no siempre es fácil saber cuando un niño está obeso o excede el peso normal. El médico medirá la estatura y el peso de su hijo para determinar si se encuentra dentro de lo que se considera saludable.
En caso de ser necesario apegarse a un programa para bajar de peso, haga participar a toda la familia en los hábitos sanos, de modo que el niño no se sienta apartado. Puede fomentar el consumo de los alimentos sanos sirviendo más frutas y vegetales y comprando menos bebidas gaseosas y bocadillos de alto contenido en grasas y calorías.

La actividad física también puede ayudar al niño a superar la obesidad o a sobrepasar su peso normal. Los niños necesitan aproximadamente 60 minutos diarios de actividades físicas.

c. Diabetes infanto-juvenil (niños y adolescentes): Hasta hace poco, la diabetes más común en niños y adolescentes era la tipo 1 conocida también como diabetes juvenil. En este tipo de diabetes, el páncreas no produce insulina, que es una hormona que ayuda a que la glucosa entre en las células para darles energía. Sin insulina, demasiada glucosa queda en la sangre.
Pero hoy en día, más personas jóvenes tienen diabetes tipo 2. A esta diabetes se la solía llamar diabetes del adulto pero ahora es también común en niños y adolescentes debido a que una mayor cantidad de ellos son obesos. En la diabetes tipo 2, el cuerpo no produce o no usa la insulina adecuadamente.
Los niños y adolescentes están a mayor riesgo de diabetes tipo 2 si son obesos, tienen antecedentes familiares de diabetes, no realizan ejercicio o no comen bien.

Para disminuir el riesgo de diabetes 2 en niños y adolescentes:
- Ayúdeles a mantener un peso saludable
- Asegúrese que hagan ejercicio y se mantengan activos
- Sírvales porciones pequeñas de alimentos saludables y nutritivos
- Limite el tiempo que pasan frente al televisor, computadora o videos
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 pueden necesitar insulina. La diabetes tipo 2 puede ser controlada con dieta y ejercicio. Si eso no es suficiente, necesitarán tomar medicinas para la diabetes orales o insulina.

Ejercicio para niños: Al igual que los adultos, los niños necesitan hacer ejercicio. La mayoría de los niños necesita por lo menos una hora de actividad física todos los días.
El ejercicio habitual ayuda a los niños a:
- Sentirse menos estresados
- Sentirse mejor con ellos mismos
- Estar más preparados para aprender en la escuela
- Mantener un peso saludable
- Desarrollar y mantener huesos, músculos y articulaciones sanos
- Dormir mejor por las noches
A medida que los niños pasan más tiempo viendo la televisión, le dedican menos tiempo a correr y jugar. Los padres de familia deben limitarles el tiempo frente a la televisión, los videojuegos y la computadora. Los padres de familia deben poner un buen ejemplo siendo activos también. Ejercitarse juntos puede ser divertido para todos. Los deportes de competencia pueden ayudar a que los niños tengan una buena condición física. Caminar o ir en bicicleta a la escuela, bailar, jugar a los bolos y practicar yoga son otras formas de ejercicio para los niños.

d. Diabetes gestacional: La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azúcar) de la sangre están muy altos. Durante el embarazo, el exceso de glucosa no es bueno para el bebé.
Aproximadamente, siete de cada 100 mujeres embarazadas desarrollan diabetes gestacional. La diabetes gestacional es la diabetes que aparece por primera vez cuando la mujer está embarazada. Desaparece cuando el bebé nace, pero aumenta el riesgo de tener diabetes más adelante. Si usted ya tiene diabetes antes de quedar embarazada, debe supervisar y controlar sus niveles de glucosa durante el embarazo.
A la mayoría de las mujeres se les realiza un examen de diabetes durante el segundo trimestre del embarazo. A las mujeres que presentan mayor riesgo de diabetes se les realiza este examen con anterioridad. Tanto la diabetes gestacional como la diabetes que se presenta antes del embarazo aumenta el riesgo de problemas para el bebé y la madre. Para ayudar a disminuir estos riesgos, usted debe seguir su plan de comidas, ejercitarse, examinar su nivel de glucosa y, si es necesario, tomar sus medicamentos.

e. Diabetes insípida: La diabetes insípida causa deseos de orinar muy seguido. Las personas con diabetes insípida tienen mucha sed. Entonces toman muchos líquidos. Esto es lo que causa que estas personas sientan deseos de ir al baño tan seguido. El ciclo puede impedirles dormir o inclusive hasta orinarse en la cama. El cuerpo produce una gran cantidad de orina que es casi pura agua.
La diabetes insípida es distinta de la diabetes mellitus (DM), que implica problemas con la insulina y altos niveles de azúcar en la sangre. Los síntomas pueden ser similares. Sin embargo, la diabetes insípida se relaciona con la forma en la cual los riñones manejan los líquidos. Es mucho menos común que la mellitus. Los exámenes de orina y de sangre pueden revelar cuál es su caso.
Por lo general, la diabetes insípida es causada por un problema con la glándula pituitaria o los riñones. El tratamiento varía dependiendo de la causa del problema. Las medicinas suelen ser de ayuda.
Complicaciones de la diabetes:

1) Nefropatía diabética: Si se tiene diabetes, el nivel de azúcar en su sangre es muy elevado. Con el tiempo, eso puede causar daños en los riñones. Los riñones son filtros que limpian la sangre. Si están dañados, los desechos y los líquidos se acumulan en la sangre en lugar de salir del organismo. El daño renal ocasionado por la diabetes se denomina nefropatía diabética. Comienza a ocurrir mucho antes de que aparezcan los síntomas. Un signo precoz es la presencia de pequeñas cantidades de proteínas en la orina. Un examen de orina puede detectarla. Un análisis de sangre también puede ayudar a determinar el funcionamiento renal. Si el daño continúa, los riñones pueden fallar. De hecho,  la diabetes es la causa más común de insuficiencia renal. Los riñones sanos limpian la sangre eliminando el exceso de líquido, minerales y desechos. También producen hormonas que mantienen sus huesos fuertes y su sangre sana. Pero si los riñones están lesionados, no funcionan correctamente. Pueden acumularse desechos peligrosos en el organismo. Puede elevarse la presión arterial. Su cuerpo puede retener el exceso de líquidos y no producir suficientes glóbulos rojos. A esto se le llama insuficiencia renal
Si los riñones fallan, necesitará tratamiento para reemplazar las funciones que hacen normalmente. Las opciones de tratamiento son diálisis o un trasplante renal. Cada tratamiento tiene sus beneficios y desventajas. Independientemente del tratamiento que escoja, deberá hacerle algunos cambios a su estilo de vida, incluyendo el tipo de alimentación y planificar sus actividades.

a) Dialisis: Cuando los riñones están sanos, limpian la sangre. También producen hormonas que mantienen sus huesos fuertes y su sangre sana. Cuando los riñones fallan, es necesario un tratamiento para sustituir el trabajo que ellos hacían. A menos que se realice un trasplante de riñón, necesitará de un tratamiento llamado diálisis.
Existen dos tipos principales de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal. Ambos tipos filtran la sangre para eliminar los desechos peligrosos del cuerpo y el exceso de sal y agua. La hemodiálisis se logra con un aparato. La diálisis peritoneal usa la membrana que recubre el abdomen, llamada membrana peritoneal, para filtrar la sangre. Cada tipo tiene riesgos y beneficios. También requiere que siga una dieta especial.

b) Trasplante renal: Es una operación para colocarle un riñón sano en su cuerpo. El riñón trasplantado asume la función de los riñones deficientes y no se necesitará más tratamiento con diálisis.
Durante un trasplante, el cirujano coloca el riñón nuevo en la parte inferior del abdomen y conecta la arteria y la vena renales del mismo a las de su riñón. Con frecuencia, el riñón nuevo comenzará a producir orina en cuanto la sangre comience a fluir a través de él. Pero algunas veces necesita algunas semanas para empezar a funcionar. Muchos riñones trasplantados vienen de donantes que fallecen. Algunos provienen de familiares en vida. Las personas a quienes se les haya hecho un trasplante deben tomar medicamentos el resto de sus vidas para impedir que su organismo rechace el riñón trasplantado.

Es posible enlentecer el progreso del daño renal o impedir que empeore. Controlar la glucemia y la presión arterial, tomar los medicamentos y no comer demasiadas proteínas puede ayudar; la mayoría de las personas con insuficiencia renal puede llevar una vida plena y activa.
Enfermedad renal crónica (Insuficiencia renal crónica): El ser humano tiene dos riñones, cada uno del tamaño de su puño, cuya función principal es filtrar los desechos y el exceso de agua de la sangre para producir orina. También mantienen el equilibrio químico del cuerpo, ayudan a controlar la presión arterial y a producir hormonas. La enfermedad renal crónica (ERC), significa que sus riñones están afectados y no pueden filtrar la sangre como deberían. Este daño puede ocasionar que los desechos se acumulen en su cuerpo y causen otros problemas que podrían perjudicar su salud. La diabetes y la hipertensión arterial son las causas más comunes de ERC.
El tratamiento puede incluir medicamentos para bajar la presión arterial, controlar la glucosa en la sangre y bajar los niveles de colesterol. La ERC puede empeorar con el tiempo y causar insuficiencia renal. Las únicas opciones de tratamiento para la insuficiencia renal son la diálisis o un trasplante de riñón.
Medidas para mantener sus riñones sanos por más tiempo:
- Elija alimentos con menos sal (sodio)
- Mantenga su presión arterial por debajo de 130/80
- Si usted tiene diabetes mantenga los niveles de glucosa en la sangre bajo control

2) Neuropatía diabética: Si tiene diabetes, el nivel de azúcar en su sangre es muy elevado. Con el tiempo, esto puede dañar la capa que cubre los nervios o los vasos sanguíneos que transportan el oxígeno a los nervios. Los nervios dañados pueden dejar de enviar mensajes o enviar las señales nerviosas más lentamente o en momentos equivocados. Este daño se denomina neuropatía diabética. Más de la mitad de las personas con diabetes la tienen.
Los síntomas pueden incluir:
- Entumecimiento en las manos, las piernas o los pies
- Dolores punzantes, ardor u hormigueo
- Náusea, vómitos, estreñimiento o diarrea
- Disfunción sexual
- Problemas urinarios
- Mareos al cambiar de posición rápidamente
Se diagnosticará la neuropatía diabética con un examen físico y estudios de conducción nerviosa (que verifican la transmisión de señales eléctricas a través de un nervio).
El control de la azúcar en la sangre puede ayudar a prevenir los problemas en los nervios o evitar que los que ya existen empeoren. El tratamiento puede incluir analgésicos y otras medicinas.

3) Pie diabético: Si tiene diabetes, sus niveles de azúcar en la sangre son demasiado altos. Con el tiempo, esto puede dañar los nervios o los vasos sanguíneos. El daño a los nervios que produce la diabetes puede hacer que pierda la sensación en los pies. Es posible que no sienta una cortadura, una ampolla o una llaga. Las lesiones como éstas en el pie pueden causar úlceras e infecciones. Los casos graves pueden inclusive causar una amputación. El daño en los vasos sanguíneos también puede significar que los pies no reciben suficiente sangre y oxígeno. Es más difícil que su pie pueda curarse si tiene una llaga o una infección.
Usted puede ayudar a evitar los problemas en los pies. Primero, controle los niveles de azúcar en la sangre. También es esencial una buena higiene de los pies.
- Revise sus pies todos los días
- Lave sus pies todos los días
- Mantenga su piel humectada y suave
- Lime los callos y callosidades suavemente
- Si puede, mire y sienta sus pies con sus manos. Córtese las uñas regularmente. Si no puede hacerlo, pídale a un doctor especialista en pies (podólogo) que lo haga por usted
- Vista medias y zapatos en todo momento
- Proteja sus pies del frío y del calor
- Mantenga la circulación sanguínea en sus pies

4) Retinopatía diabética: Si usted tiene diabetes, sus niveles de azúcar en la sangre son demasiado altos. Con el tiempo, esto puede dañar sus ojos. El problema más común es la retinopatía diabética. Es la causa más común de ceguera entre los adultos. La retina es un tejido sensible a la luz que se encuentra en la parte posterior del ojo. Es necesaria para ver con claridad. La retinopatía diabética daña los pequeños vasos sanguíneos dentro de la retina.
Si esto sucede, usted puede notar:
- Visión doble o borrosa
- Anillos, luces titilantes o manchas vacías en la vista
- Manchas oscuras o flotantes
- Dolor o presión en uno o en ambos ojos
- Dificultad para ver objetos ubicados a sus costados
El tratamiento, muchas veces, incluye láser o cirugía con tratamiento continuo.

5) Otros problemas oculares que pueden afectar a personas con diabetes son las cataratas, que ocurren cuando el cristalino (el "lente" del ojo) se nubla. Una cirugía puede ayudarlo a ver con claridad nuevamente. El glaucoma es otro problema, que ocurre cuando hay demasiada presión ocular y esto daña el nervio principal. Unas gotas para los ojos o cirugía pueden ayudar. Si usted tiene diabetes, debe hacerse un examen de sus ojos una vez al año. Encontrar y tratar los problemas a tiempo puede salvarle la vista.

6) Hipoglucemia: significa poca glucosa en la sangre. El cuerpo necesita glucosa, una forma de azúcar, para tener suficiente energía. Después de comer, la sangre absorbe la glucosa. Si ingiere más azúcar de la que su cuerpo necesita, los músculos y el hígado almacenan lo que no usa. Cuando el azúcar en la sangre comienza a bajar, una hormona le indica al hígado que libere glucosa.
En la mayoría de las personas, eso eleva el nivel de azúcar en la sangre. Cuando eso no ocurre, usted tiene hipoglicemia y el nivel de azúcar en la sangre puede estar peligrosamente bajo.
Los síntomas incluyen:
- Hambre
- Temblor
- Mareos
- Confusión
- Dificultad para hablar
- Sensación de ansiedad o debilidad
En los diabéticos, la hipoglucemia suele ser un efecto secundario de las medicinas para la diabetes. Comer o beber algo con carbohidratos puede ayudar. Si ocurre con frecuencia, es posible que el médico deba cambiarle su plan de tratamiento.
En las personas no diabéticas, las causas de azúcar baja en la sangre incluyen medicamentos o enfermedades, problemas con las hormonas o enzimas y tumores. Los análisis de laboratorio pueden encontrar la causa. El tratamiento depende de lo que esté causando el azúcar bajo.

El Botulismo como Arma Biológica.

(CDC) - La Toxina botulínica puede ser usada como arma biológica en nubes de aerosol o agregada en los alimentos, causando una parálisis fláccida aguda, simétrica, descendente con predominio de pares craneales: diplopia, disartria, disfonía y disfagia, lo que se presenta frecuentemente entre 12 y 36 horas post exposición.

Las personas potencialmente expuestas a la toxina botulínica, deben ser estrechamente observadas y aquellas que presenten  síntomas de botulismo, requerirán tratamiento inmediato con antitoxina botulínica y medidas de soporte las que pueden incluir ventilación mecánica por semanas o meses.  El tratamiento con antitoxina no debiera esperar el resultado de exámenes microbiológicos.

Un brote de botulismo constituye una emergencia médica que requiere una pronta provisión de antitoxina botulínica, ventiladores mecánicos e intervención inmediata para prevenir nuevos casos.  El reconocimiento de un brote comienza por un clínico agudo que notifica de inmediato.

La toxina botulínica es la sustancia conocida más venenosa.   Un simple gramo de toxina botulínica, dispersada e inhalada, podría matar a más de un millón de personas.

Se considera una potencial arma biológica debido a que es la primera toxina biológica autorizada para ser usada en tratamientos de enfermedad humana.  En EEUU se usa para el tratamiento de la tortícolis cervical, estrabismo y blefaroespasmo asociado  con distonía.

Los terroristas han recurrido a su uso como arma biológica dispersando aerosoles en múltiples sitios de Tokio e instalaciones militares norteamericanas en Japón, al menos en tres ocasiones entre 1990 y 1995.  Estos ataques fallaron por mala técnica microbiológica, deficientes equipos generadores de aerosoles o sabotaje interno.

El desarrollo de la toxina como arma comenzó hace 60 años atrás.  El programa de armas biológicas de EEUU contemplaba la producción de toxina botulínica durante la segunda guerra mundial.  Este programa finalizó en 1969-1970 por orden del Presidente Nixon. Cuatro de los países listados por los EEUU como “estados responsables (sponsors) de terrorismo” (Irán,Iraq, Corea del Norte y Siria) han desarrollado toxina botulínica como arma.
El uso terrorista de la toxina también puede manifestarse como una contaminación deliberada de los alimentos.  De esta manera se produciría un largo brote ampliamente diseminado.

Existen 7 diferentes tipos antigénicos de la toxina, los que han sido designados con las letras A a G.  Los tipos se definen por la ausencia de neutralización cruzada y son útiles como marcadores epidemiológicos.  La dosis letal  en humanos no se conoce pero se puede estimar desde estudios en primates.  Por extrapolación, la cantidad letal de toxina cristalina tipo A para una persona de 70 kilos,  podría ser de 0,09-0,15 ug EV o IM, 0,70 –0,90 ug inhalados y 70 ug, vía oral.

La toxina botulínica terapéutica, representa un arma bioterrorista impracticable porque la preparación de toxina tipo A, licenciada en EEUU, contiene 0,3%  de la dosis letal inhalatoria humana y un 0,005% de la dosis letal oral estimada.
Descripción
El Botulismo es una parálisis fláccida causada por una neurotoxina producida por una bacteria llamada Clostridium botulinum.

Hay tres tipos de botulismo:
Botulismo alimentario: ocurre cuando una persona ingiere toxina preformada presente en alimentos contaminados, enfermando en pocas horas. Es una emergencia de Salud Pública porque el alimento puede ser ingerido por otras personas. Con el botulismo alimentario, los síntomas comienzan entre 6 horas y dos semanas (en general entre 12 y 36 horas) después de ingerir e alimento contaminado. Se caracteriza por un ataque agudo y bilateral de pares craneales y debilidad de vías descendentes. Comienza por trastornos de la visión (visión doble o borrosa), disfagia y boca seca. También puede haber vómitos, estreñimiento o diarrea. No da fiebre.
Botulismo del lactante: ocurre por ingestión de esporas y su proliferación, así como de la producción in vivo de toxina en el intestino.  Se da en un pequeño número de niños susceptibles cada año en EEUU.
Botulismo por heridas: ocurre cuando las heridas son infectadas por C. botulinum.

El botulismo no se transmite de persona a persona y puede presentarse en cualquier grupo de edad.
La antitoxina es efectiva en reducir la severidad de los síntomas si es administrada al comienzo de la enfermedad , recuperándose la mayoría después de semanas o meses. La letalidad en EEUU es de un 5 a 10%.

Epidemiología

El reconocimiento temprano de brotes de botulismo, tanto natural como intencional, depende de la pronta sospecha clínica.  Una diseminación por aerosol, puede no ser difícil de reconocer porque un gran número de casos tendría una exposición temporal y geográfica común.   Sin embargo, la identificación del sitio de exposición inicialmente sería difícil debido a la movilidad de las personas durante el período de incubación.  La enfermedad no se transmite de una persona a otra.

El uso del agua como vehículo nunca ha sido reportado.  Ello, porque se necesitarían cantidades enormes de inóculo y porque la toxina es rápidamente inactivada por las técnicas de tratamiento para agua potable (cloro, aireación).  En contraste con el agua tratada, la toxina puede ser estable por días en aguas sin tratar o en bebidas.  Por eso, también debe ser investigado si no se ha encontrado ninguna otra fuente de exposición.

Si los alimentos fueran deliberadamente usados como vehículo de la toxina, el brote debería ser distinguido de un brote por contaminación natural de los alimentos.

Características de un brote que sugieren una acción deliberada:
Gran número de casos de parálisis fláccida aguda con predominio de pares craneanos.
Brotes con un tipo de toxina inusual (tipo C, D, F o G o, toxina tipo E no adquirida de un alimento acuático)
Brotes con un factor geográfico común entre los casos, pero sin una exposición alimentaria común (sugiere un ataque por aerosoles).
Brotes simultáneos múltiples sin una fuente común
Una historia detallada de viajes, actividades y dieta debe ser hecha frente a cualquier sospecha de brote.  A los pacientes también se les debe preguntar si hay alguien más con sintomas.

Tratamiento
El tratamiento con antitoxina debe ser hecho tan pronto sea hecho el diagnóstico clínico, sin esperar el diagnóstico de laboratorio. La antitoxina del CDC contiene anticuerpos neutralizantes contra toxina botulínica tipo A, B y E, que son las más frecuentes.  Actualmente, la dosis de la antitoxina registrada es una sola de 10 ml por paciente, diluida en 1:10 en solución salina al 0,9%, administrada a través de una infusión EV lenta.
Una dosis provee de entre 5500 y 8500 UI de cada tipo específico de antitoxina.
- La anfilaxia ocurre a los 10 minutos de la administración en un 2% de los pacientes, por lo que se debe contar con epinefrina  y difenhidramina durante la infusión.
- El uso profiláctico post exposición es limitado por su scarcity y su reactogenicidad.
- Una vacuna recombinante se encuentra en desarrollo en el CDC.
- A pesar de su gran toxicidad, es fácil de destruir.  Basta cinco minutos a 85ºC para detoxificar alimentos o bebidas contaminadas.  Después de la exposición a toxina botulínica, la ropa y la piel debe ser lavada con agua y jabón.  Los objetos o superficies contaminadas deben ser desinfectadas con hipoclorito de sodio al 0,1%.

Recomendación:
Gestionar la importación de antitoxina botulínica desde el CDC de Atlanta.
Alertar a los médicos clínicos para el reconocimiento de casos (Norma Técnica Nº 55), investigación epidemiológica acabada y notificación inmediata.

jueves, 16 de octubre de 2014

Carta Panamericana sobre Salud y Ambiente en el Desarrollo Humano Sostenible

Washington, 3 de octubre 1995
PREÁMBULO

Los ministros de salud, ambiente y desarrollo de los países de la región de las américas, reunidos por primera vez en Washington, D.C., Estados Unidos de América. 

Guiados por el compromiso colectivo de nuestros gobiernos y sociedades de poner en práctica la Declaración de Principios y el Programa 21 de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (Río de Janeiro, 1992) y los mandatos emanados de las cumbres iberoamericanas de Jefes de Estado y de Gobierno, las reuniones subregionales de Jefes de Gobierno y la Cumbre de las Américas (Miami, 1994); 

Afirmando que los seres humanos constituyen el centro de interés del desarrollo sostenible y tienen derecho a una vida saludable y productiva en armonía con la naturaleza, y que la salud necesita una base económica y ambiental adecuada;  

Convencidos de que los propósitos del desarrollo socioeconómico, la protección del medio ambiente y las poblaciones sanas son interdependientes y deben buscarse en formas que se refuercen mutuamente y que traten al medio ambiente natural como un recurso básico; 

Conscientes de los daños que el ser humano causa continuamente a los recursos sociales y naturales, especialmente el aire y el agua, como consecuencia de prácticas económicas no sostenibles, el aumento de la concentración urbana, el uso incorrecto de la tecnología y conocimientos de conducta sociales inadecuados. 

Considerando que -dado que la tecnología, la información, las finanzas y el comercio están globalizándose- nuestros pueblos son cada vez más interdependientes. Ello plantea la necesidad de colaborar para evitar y corregir dichos da¤os y promover un mayor bienestar humano y natural;  

Adoptan esta carta y la recomiendan como pauta para la acción futura en y entre los países de las américas

PRINCIPIOS DE POLÍTICA Y ESTRATEGIA

1. La protección y promoción de la salud de todas las personas, en un ambiente que propicie su bienestar, debe ser el principal criterio que oriente las decisiones en la planificación y la gestión del desarrollo socioeconómico.

2. Prevenir los problemas de salud y el deterioro del ambiente generalmente es más humano y más eficaz en función del costo que corregir y tratar los daños ya infligidos. Para poner en práctica este concepto es necesario incluirlo en los programas de todos los sectores y organizaciones cuyas actividades podrían impulsar u obstaculizar dicha prevención.

3. El desarrollo económico sostenible requiere de familias saludables, una fuerza laboral capaz así como una ciudadanía informada y responsable, productos de un desarrollo social sólido y equitativo. El crecimiento económico es necesario pero por sí sólo insuficiente para la salud comunitaria y una buena calidad de vida.

4. La participación de los individuos y las comunidades en mantener y mejorar sus ambientes de vida debe promoverse y apoyarse. La participación comunitaria debe plasmarse en estrategias para el desarrollo sostenible, incluyendo la atención primaria del ambiente, la atención primaria de salud y la educación de los niños y los adultos. En cada nivel de la organización social y política se debe estimular y apoyar redes de intereses y personas que actúen en colaboración, a fin de fomentar la integración de preocupaciones y recursos sectoriales en procesos de desarrollo.

5. La protección de los seres humanos contra los peligros para la salud que encuentran en el medio natural y en el producido por el hombre, exige no sólo medidas iniciales y salvaguardias específicas, sino también la vigilancia continua y la capacidad para actuar contra los peligros agudos y crónicos.

6. Las inversiones en desarrollo, públicas y privadas, deben incluir el apoyo al desarrollo de los recursos humanos, tecnológicos e informativos que se necesitan para manejar los factores ambientales determinantes de la salud humana, a corto y largo plazo.

7. Bajo los poderes de los gobiernos, aquellos que proponen cambios con impacto en el ambiente deben responder por tales efectos, y quienes contaminen deberían pagar los costos de las medidas correctivas.

PRIORIDADES COMUNES

A pesar de las diferencias en sus necesidades y recursos, nuestros países comparten algunas prioridades. Ciertos problemas de salud prevalentes y derivados del ambiente persisten aún en muchos países; todos son vulnerables a las repercusiones locales de las tendencias económicas, tecnológicas y demográficas, así como a las producidas por el cambio global del clima y en la reducción de la capa de ozono; y todos los países necesitan más y mejores recursos para lograr un desarrollo sostenible. Por lo tanto, nuestras prioridades comunes son:

1. Actualización y fortalecimiento de estrategias nacionales y locales para poner en práctica los compromisos asumidos en las Naciones Unidas y en otros foros internacionales, con respecto al medio ambiente, la salud y el desarrollo.

2. Establecimiento o mejoramiento de mecanismos trans-sectoriales de vigilancia y seguimiento para detectar y analizar los peligros que existen o que podrían existir para los seres humanos y el medio ambiente.

3. Iniciación de acciones y medidas prontas y efectivas para controlar las condiciones ambientales que tienen efectos adversos en la salud de muchas comunidades, y en particular la provisión de suministros adecuados de agua segura y de sistemas efectivos de saneamiento, domésticos y municipales, para un gran número de habitantes rurales y urbanos actualmente privados de tales necesidades básicas.

4. Ampliación y difusión de conocimientos científicos y técnicos estableciendo los vínculos y las redes necesarios para investigación y comunicación y eliminando gradualmente las barreras a la "transferencia de tecnologías" dentro y entre los países.

5. Desarrollo de marcos conceptuales y modelos de acción, sistemas de información y recursos humanos capaces de abordar los problemas del desarrollo en forma sistémica, interdisciplinaria e intersectorial y en todos los niveles de la organización social.

6. Definición y puesta en práctica de mecanismos para promover la participación y la acción y control local de base en los procesos de desarrollo socioeconómico.

7. Redefinición de necesidades de cooperación y apoyo en el campo del desarrollo, a la luz de las prioridades locales y nacionales, en sus estrategias de desarrollo sostenible.

RESPONSABILIDADES COMPARTIDAS

En la Declaración de Principios de Río se señala que todos los pueblos tienen derecho a una vida sana y productiva en armonía con la naturaleza. A fin de que ese derecho se convierta en realidad, es necesario que las personas y las instituciones actúen en forma responsable, a fin de contribuir a la consecución del desarrollo sostenible.

Todas las personas y familias, son, en la promoción y protección de su salud, responsables de limitar el uso y demanda de su patrimonio ambiental común, en cooperación con sus vecinos y otros intereses comunitarios.

Las comunidades locales, sean jurisdicciones gubernamentales o grupos sociales informales, tienen la responsabilidad de definir los intereses que tienen en común y permitir que las familias realicen sus pequeñas contribuciones - que en conjunto son enormes - a la sostenibilidad comunitaria y planetaria.

Las organizaciones no gubernamentales y los grupos voluntarios de base, son responsables de ayudar a definir y alcanzar la satisfacción de las necesidades sociales de un desarrollo sostenible.

Las empresas y las organizaciones de trabajadores, respectivamente, especialmente en la agricultura, la industria, la energía y los servicios, son responsables de reducir al mínimo el agotamiento de los recursos y la contaminación ambiental, de tomar las medidas correctivas necesarias y de garantizar la seguridad y la salud en el lugar del trabajo.

Las instituciones sociales, incluyendo escuelas, seguridad pública y otras organizaciones de servicio, son responsables de tomar en cuenta los factores ambientales en sus actividades y promover adec comportamientos ambientales.

Las organizaciones de salud y ambiente son responsables de la identificación y evaluación de los riesgos ambientales para la salud, de la vigilancia epidemiológica, y de asesorar a los formuladores de decisiones políticas en las organizaciones gubernamentales y privadas.

Los medios de comunicación y educativos deben fomentar las actividades positivas y los comportamientos públicos para la salud y el desarrollo humano sostenible.

Las comunidades académicas, de investigación e intelectuales deben responder a las necesidades de la sociedad sobre conocimientos y desarrollo de pericias en consonancia con las tendencias ambientales y sociales.

Las legislaturas y ejecutivos elegidos, en todos los niveles políticos, son responsables del establecimiento de los marcos políticos y leyes que permitan que los organismos gubernamentales y privados lleven a cabo sus respectivas responsabilidades colaborativas y de la vigilancia de la ejecución de las políticas del país para la salud y el ambiente en el desarrollo humano sostenible. Cabe a los organismos gubernamentales ejecutar las acciones intersectoriales y cooperativas orientadas al desarrollo sostenible, prestando mayor atención a la participación de la ciudadanía.

Los organismos internacionales -multilaterales, bilaterales y voluntarios- están obligados a fortalecer y coordinar mejor su apoyo a los beneficios humanos del desarrollo sostenible.

FRENTE A LAS CONDICIONES Y TENDENCIAS QUE AMENAZAN EXTENDER LA MISERIA HUMANA Y LA INEQUIDAD, EL TOMAR ACCIONES URGENTES Y CONTINUAS PARA PROMOVER LA SALUD Y PROTEGER EL AMBIENTE A TRAVÉS DEL DESARROLLO SOSTENIBLE ES NUESTRA RESPONSABILIDAD: DE CADA UNO DE NOSOTROS - DE TODOS NOSOTROS