sábado, 18 de junio de 2016

Shock

El Shock es una afección potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no está recibiendo un flujo de sangre suficiente. La falta de flujo de sangre significa que las células y órganos no reciben suficiente oxígeno y nutrientes para funcionar apropiadamente. 

Es un síndrome caracterizado por la inadecuada perfusión sanguínea a nivel tisular, con reducción de flujo, que si es marcado y sostenido lleva a daño progresivo de la célula al afectar sus necesidades metabólicas debido a la hipoxia e isquemia. 

Generalmente es el resultado de diferentes procesos patológicos, relacionados muchas veces a emergencias diversas, que pueden causar insuficiencia cardiovascular aguda y producir la muerte si no se impone un tratamiento oportuno y adecuado del propio síndrome y su causa etiológica. El flujo sanguíneo que se perfunde a nivel tisular es directamente proporcional al débito cardiaco e inversamente proporcional a la resistencia vascular sistémica. El control permanente de la perfusión y la presión arterial dependen de una serie de mecanismos, siendo los mas importantes:
- La actividad del sistema nervioso autónomo (barorreceptores cuya modulación regula respuestas a nivel de centros vasomotores del tronco cerebral).
- La liberación de metabolitos vasodilatadores como la adenosina.
- La activación del sistema renina - angiotensina - aldosterona.
- La liberación de epinefrina, norepinefrina, vasopresina, cininas y prostaglandinas.
- Los mecanismos que controlan el balance del agua y los electrolitos.

El shock requiere tratamiento inmediato y puede empeorar muy rápidamente. Hasta 1 de cada 5 personas que sufren shock morirá a causa de esto.

Entre los principales tipos de shock están:

a) Shock cardiógeno: Es cuando el corazón ha resultado tan dañado que es incapaz de suministrarles suficiente sangre a los órganos del cuerpo. Las causas más comunes son complicaciones cardíacas serias, muchas de las cuales ocurren durante o después de un ataque cardíaco (infarto al miocardio).

b) Shock hipovolémico: Es situación de emergencia en la cual la pérdida grave de sangre y líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. La pérdida de una quinta parte o más del volumen normal de sangre en el cuerpo causa un shock hipovolémico. La hemorragia puede deberse a heridas externas o sangrado internos, como en una hemorragia del tracto gastrointestinal, quemaduras, diarrea, transpiración excesiva y vómitos

c) Shock anafiláctico: Es un tipo de reacción alérgica (anafilaxia) potencialmente mortal frente a un alergeno. La anafilaxia puede ocurrir como respuesta a cualquier alergeno. Las causas comunes abarcan:
- Alergias farmacológicas
- Alergias a alimentos
- Picaduras/mordeduras de insectos
- Algunas personas tienen una reacción anafiláctica sin una causa conocida.

d) Shock séptico:  Es una afección grave que ocurre cuando una infección en todo el cuerpo lleva a que se presente una hipotensión arterial peligrosa. Ocurre con frecuencia en las personas de edad muy avanzada y en las muy jóvenes. También, en personas que tienen un sistema inmunitario debilitado. El shock séptico puede ser causado por cualquier tipo de bacteria. Hongos y virus pueden también causar la afección. Las toxinas liberadas por bacterias u hongos pueden causar daño tisular, lo cual puede llevar a que se presente hipotensión arterial y funcionamiento deficiente de órganos.
Los factores de riesgo que predisponen al shock séptico incluyen:
- Diabetes
- Enfermedades del aparato genitourinario, el aparato biliar o el aparato digestivo
- Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario, como el SIDA
- Sondas permanentes (vías intravenosas y sondas vesicales, al igual que stents de metal o de plástico usados para drenaje)
- Leucemia
- Uso prolongado de antibióticos
- Linfoma
- Infección reciente
- Cirugía o procedimiento médico reciente
- Uso reciente de esteroides
- Trasplante de órgano sólido o médula ósea

e) Shock neurógenico: Puede ser debido a un daño severo en el sistema nervioso central. El mecanismo es que una vez que se produzca el trauma, las funciones simpáticas del cuerpo se interrumpen, lo que podría conducir a la relajación de los vasos sanguíneos, disminuyendo así el flujo de sangre en todo el sistema causando la muerte celular y la insuficiencia de órganos.

El shock puede ser ocasionado por cualquier afección que reduzca el flujo de sangre, incluso:
- Problemas cardíacos (como ataque cardíaco o insuficiencia cardíaca)
- Reducción del volumen de la sangre (como con hemorragia profusa o deshidratación)
- Cambios en los vasos sanguíneos (como con una infección o una reacción alérgica grave)
- Ciertas medicinas que reducen significativamente la actividad cardíaca o la presión arterial
- Un shock está a menudo asociado con una hemorragia externa o interna profusa debido una lesión seria.
- Las lesiones en la columna vertebral también pueden causar shock.
- El síndrome del shock tóxico es un ejemplo de un tipo de shock debido a una infección.

Diagnostico del Shock. 
Se realiza teniendo en cuenta la siguiente sintomatología, que es común a todas las formas de shock.
- Hipotensión arterial: En el adulto se considera hipotensión cuando la presión sistólica es menor a 90mm de Hg o la presión arterial media es menor de 60mmHg. En los hipertensos crónicos se considera hipotensión cuando la P.A. media está en 40mmHg por debajo de la cifra habitual, igualmente es importante la caída de la presión ortostática.
- Manifestaciones del shock como taquicardia, oliguria, piel fría y pegajosa en extremidades, pulsos periféricos débiles o ausentes, taquipnea.
- Antecedentes relacionados con cada uno de los tipos de shock.
- El estado mental puede estar normal o comprometido en los casos de mayor severidad: agitación, confusión y coma, debido a la perfusión deficiente al cerebro.
Shock
Primeros auxilios para una persona que presenta un estado de shock:
- Solicitar urgente atención médica.
- Examinar e las vías respiratorias, la respiración y la circulación de la persona. Comience a dar respiración boca a boca y RCP, de ser necesario.
- Aunque la persona sea capaz de respirar por sí sola, continuar verificando su frecuencia respiratoria al menos cada 5 minutos mientras llega la ayuda.
- Si la persona está consciente y NO presenta una lesión en la cabeza, pierna, cuello, o columna, colóquela en posición de shock (Acostarla boca arriba y levántarle las piernas unos 30 cm). No le levante la cabeza. Si al levantarle las piernas le causa dolor o daño potencial, déjela en posición horizontal.
- Administre los primeros auxilios apropiados para cualquier herida, lesión o enfermedad.
- Mantenga a la persona caliente y cómoda y aflójele la ropa estrecha.
- Si la persona vomita o esta babeando, gírele la cabeza hacia un lado para que no se ahogue. Haga esto siempre y cuando no haya sospecha de una lesión de columna. Si se sospecha una lesión de columna, en lugar de esto, hágala "girar como un tronco". Para hacer esto, mantenga el cuello, la cabeza y la espalda alineados y gire el cuerpo y la cabeza como una unidad.
- No  le dé nada a la persona por vía oral, ni de comer o beber.
- No mueva a la persona si se sabe o sospecha de una lesión en la columna.
Tratamiento del Shock: Depende del tipo, etiología, duración y severidad del shock; en general debe tenerse en cuenta lo siguiente:
- Mantener en lo posible la perfusión a los órganos más vulnerables: Sistema nervioso central, corazón, pulmón, hígado y riñón.
- Mantener la Presión Arterial media en cifras no menores de 60mmHg.
- Corregir la hipoxemia mediante oxígenoterapia con ventilación adecuada y asistida si es necesario; corregir la anemia, mejorar el débito cardiaco. Las medidas específicas deben dirigirse para cada forma de shock.
- El reemplazo de volumen debe iniciarse perentoriamente, sobre todo en el shock hipovolémico. Es importante evaluar al paciente mediante el control de la Presión Venosa Central, incrementando gradualmente la administración de fluidos. El fluido a seleccionar depende mucho de la pérdida producida (sangre, plasma, agua, electrolitos). En general, si es necesario usar sangre, es preferible utilizar paquete de glóbulos rojos y solución salina isotónica.
El uso de coloides, que son soluciones de alto peso molecular, incrementan la presión oncótica del plasma mejorando el intercambio de fluidos del espacio intersticial al intravascular, pero debe tenerse presente que estas moléculas grandes pueden causar efectos adversos en las membranas capilares pulmonares del paciente en shock; complicando aún más la función de este órgano.
La administración de plasma puede ser beneficiosa porque actúa asimismo como expansor plasmático y puede mejorar algunos defectos de coagulación. Sin embargo su disponibilidad, costo y riesgos de infecciones lo limitan.
El Dextran (coloide polisacárido de alto peso molecular) es un buen expansor plasmático; sin embargo puede alterar la coagulación y además se han presentado reacciones anafilácticas, por lo que su utilización es infrecuente.
- Las drogas vasoactivas adrenérgicas, si bien es cierto juegan un rol importante en el tratamiento del shock, no deben ser consideradas como de primera opción. Son de gran utilidad en aquellos pacientes que mantienen la hipotensión a pesar del tratamiento de reposición de volumen y se ha descartado la causa obstructiva, o ésta ha sido corregida. Entre estas drogas tenemos:
La dopamina es una droga adrenérgica que mejora la presión arterial, incrementa el gasto cardiaco, mejora el flujo sanguíneo renal. Deben tenerse en cuenta sus efectos colaterales: arritmias ventriculares, náusea, vómitos, incremento de la demanda de oxígeno en el miocardio, etc.
La dobutamina, catecolamina sintética semejante a la dopamina que posee gran efecto inotrópico.
Los corticosteroides se utilizan en el shock con insuficiencia adrenal aguda. 
- La administración de antibióticos debe ser utilizada en el shock séptico aun desconociendo el germen causante; de preferencia bactericidas de amplio espectro, que cubran aerobios y anaerobios y a dosis máxima recomendada. La vía endovenosa es de elección.
- Los diuréticos no deben ser utilizados antes de corregir el déficit de volumen o causas obstructivas. No se ha demostrado que reduzca la incidencia de IRA.
- La Remoción de Foco Infeccioso, mediante desbridación y drenaje de abscesos, retiro de catéteres contaminados, etc., son procedimientos fundamentales en el manejo del shock séptico.

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