Cómo prevenir los partos antes de término y tratarlos

La prematurez  (Pretérmino) es la primera causa de mortalidad infantil en el país, es por eso que en el marco de "La Semana del Prematuro", que se celebra del 4 al 11 de octubre, se busca concientizar a las mujeres embarazadas para reducir todos los riesgos posibles. El 8 por ciento de los nacimientos en Argentina son de bebés prematuros, es decir los que nacen antes de las 37 semanas de gestación. Aunque en algunos casos es inevitable, en otros. 

Al nacer, un bebé se clasifica como:

- Prematuro (de menos de 37 semanas de gestación)

- A término (de 37 a 42 semanas de gestación)

- Postérmino o posmaduro (nacido después de 42 semanas de gestación)

- Si una mujer entra en trabajo de parto antes de las 37 semanas, se denomina contracciones prematuras.

El objetivo principal del manejo de la prematurez es disminuir la mortalidad perinatal, la mortalidad neonatal y la morbilidad. Un manejo adecuado de las mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro, permite prolongar la vida intrauterina, optimizando las condiciones del feto para el nacimiento. En caso de prematuros de menos de 1500 gramos o menores de 32 semanas al nacer se debe prevenir y tratar precozmente las secuelas para mejorar su calidad de vida. 

Causas de la prematurez

Los síntomas de parto de pretérmino o prematuro son el resultado  de una serie de fenómenos fisiopatológicos que tienen como efecto  final el desencadenamiento de contracciones uterinas de pretérmino y eventualmente el parto. Los fenómenos primarios, en gran parte de origen desconocido, pueden ser infecciosos, isquémicos, mecánicos, alérgicos, inmunológicos. Existen muchos factores relacionados con los nacimientos prematuros, pero lo fundamental es que gran parte de ellos se pueden detectar y evitar si se realiza un adecuado control del embarazo.

Algunos de estos factores inducen directamente el trabajo de parto y nacimiento prematuros, mientras que otros pueden provocar un trastorno o enfermedad en la madre o el bebe, y requieren un parto anticipado.

1) Factores vinculados a la madre

a) Preeclampsia (Toxemia o presión sanguínea alta en el embarazo)

b) Enfermedad médica crónica (Ejemplo: Enfermedad renal o una cardiopatía)

c) Infecciones (Ejemplo: Estreptococos del grupo B, Infecciones del tracto urinario, vaginales, de los tejidos del feto o la placenta)
d) Consumo de drogas
e) Estructura anormal del útero
f) Incompetencia del cuello uterino (incapacidad del cuello uterino para permanecer cerrado durante el embarazo)
g) Nacimiento prematuro previo

2) Factores relacionados al embarazo

a) Funcionamiento anormal o disminuido de la placenta

b) Placenta previa (implantación de la placenta en el segmento inferior del útero)

c) Desprendimiento de placenta (separación prematura de la placenta y el útero)

d) Ruptura prematura de membranas (saco amniótico)

e) Polihidramnios (demasiado líquido amniótico)

3) Factores relacionados al feto

a) Cuando el comportamiento fetal indica que el medio intrauterino no es saludable

b) Gestación múltiple (mellizos, trillizos, etc.)

Los problemas de salud en la madre como diabetes, cardiopatía y nefropatía pueden contribuir a las contracciones prematuras. A menudo la causa de esto se desconoce. Los embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.) conforman alrededor del 15% de todos los nacimientos prematuros.

Durante el período que el prematuro debe permanecer internado, que puede llegar hasta los tres meses, recibe medicación, respiración asistida y es alimentado por vía intravenosa y luego por sonda, además de enfrentar en algunos casos operaciones y tratamientos invasivos.  

La campaña surgió como una iniciativa para instalar a la prematurez como problemática en la agenda pública del país así como al prematuro como ser social con necesidades especiales de atención en salud y educación. La prematurez se puede prevenir prolongando la gestación si se identifican a tiempo los factores que predisponen a la mamá a un parto prematuro.

Medidas para reducir riesgos de prematurez

El 80% de los nacimientos prematuros se producen de manera espontánea, es decir, por contracciones antes de tiempo o rotura prematura de membranas. Sólo un pequeño porcentaje se debe a causas médicas que requieren adelantar la fecha del parto, por ejemplo si la madre padece de hipertensión durante el embarazo.

Se debe prestar atención a los sintomas habituales de Parto Prematuro:

- Modificaciones cervicales antes de las 35 semanas de gestación. 

- Contracciones uterinas antes de las 35 semanas de gestación. 

Resumiendo, el riesgo de tener un parto antes de término puede ser provocado por haber tenido otros partos prematuros previos, un embarazo gemelar (de gemelos), contracciones antes de tiempo, pérdida de sangre después del quinto mes, infecciones urinarias, vaginales u odontológicas. Los accidentes, las situaciones de violencia durante el embarazo, la inadecuada nutrición y el consumo de tabaco y sustancias tóxicas, también son factores de riesgo.

Por ello aconsejan, dejar de fumar y llevar una vida saludable como algunos de los principales cuidados que las mujeres embarazadas deben tener en cuenta para reducir el riesgo de tener un parto prematuro, además de la asistencia a los controles médicos para detectar la existencia de riesgos y, en caso de ser necesario, determinar los tratamientos a seguir para cuidar la vida de la mamá y del bebé.

Los bebés prematuros durante su internación deberá haber recibido los siguientes cuidados:

-Vacunas anti-Hepatitis B y BCG.

-Análisis de Pesquisa Neonatal de Enfermedades Congénitas del Metabolismo.

-Control por parte de un oftalmólogo.

-Pruebas de audición.

Una vez en casa ¿qué cuidados hay que tener?

-Lavarse muy bien las manos con jabón, o alcohol en gel, sobre todo antes y después de atender al bebé y luego de cambiarle los pañales. Esta es la manera más efectiva de prevenir enfermedades.

-Mantener al día el plan de vacunación del bebé y de todas las personas que conviven con él.

-En lo posible, evitar las salidas innecesarias del hogar y dejarlo en guarderías para su cuidado, especialmente durante los primeros meses de vida.

-Sobre todo al principio, conviene que las visitas sean pocas, para reducir las probabilidades de infección y evitar el estrés del bebé. Las personas con enfermedades contagiosas no deben tener contacto con el bebé.

-Los bebés prematuros necesitan un Programa de Seguimiento por parte de un equipo especializado. La familia debe sumarse a ese equipo y ser capacitada para participar de su cuidado.

-Es muy recomendable que los padres, o las personas que quedarán a cargo del niño, realicen un Curso de Reanimación Cardiopulmonar para padres (RCP) que se suelen brindar de manera gratuita en muchos de los hospitales.

-Favorecer la lactancia materna, que además de alimentarlo, lo protege contra la diarrea y otras infecciones.

-Mantener el contacto piel a piel permite al bebé conservar una adecuada temperatura corporal y fortalecer los vínculos de afecto.

El Ministerio de Salud de la Nación junto con UNICEF promueven la importancia de los controles prenatales durante el embarazo, la adecuada atención de los bebés nacidos antes de término y el apoyo a los niños con secuelas por prematurez y sus familias. 

Los factores de Riesgo de Parto Prematuro desencadenantes son: 

- Gestación múltiple actual (Un cuello uterino debilitado que comienza a abrirse (dilatarse) temprano, también llamado insuficiencia cervicouterina).

- Anomalía congénitas uterina o cervical 

- Metrorragia desde 20 semanas de gestación 

- Infección Urinaria Severa o recurrente 

- Síndrome hipertensivo (Preeclampsia: manifestación de hipertensión arterial y presencia de proteína en la orina después de la semana 20 del embarazo).

- Antecedente de parto de pretérmino espontáneo menor de 35 semanas, con o sin rotura de membranas 

- Pérdida del embarazo entre las 14 y 24 semanas, cuya clínica es sugerente de incompetencia cervical 

- Antecedentes de cono cervical quirúrgico 

- Rotura Prematura de Membranas entre 22 y 35 semanas 

- Placenta Previa mayor de 20 semanas 

- Mala nutrición poco antes o durante el embarazo.

- Edad de la madre (madres menores de 16 y mayores de 35)

- Raza negra 

- Falta de cuidados prenatales

- Nivel socioeconómico bajo

- Consumo de tabaco, cocaína o anfetaminas

Tratamiento

1) Las mejores maneras de prevenir la prematuridad son:

- Estar con buena salud antes de quedar en embarazo.

- Recibir cuidados prenatales lo más temprano posible en el embarazo.

- Continuar el cuidado prenatal hasta que el bebé nazca.

- Recibir cuidados prenatales oportunos y buenos reduce la posibilidad de un parto prematuro.

El parto prematuro se puede algunas veces tratar o retardar por medio de un medicamento que bloquea las contracciones uterinas; sin embargo, los intentos por retardarlo muchas veces no son efectivos. La betametasona (un medicamento esteroide) administrado a madres en parto prematuro puede reducir la gravedad de algunas de las complicaciones de la prematuridad. Debe iniciarse dentro de 2 horas desde confirmación diagnóstica (sintomas de parto prematuro antes de las 35 semanas de gestación). 

Un bebé prematuro puede tener signos de los siguientes problemas: 

- Anemia

- Sangrado en el cerebro o daño a la sustancia blanca de éste

- Infección o sepsis neonatal

- Bajo nivel de azúcar en la sangre (hipoglucemia)

- Síndrome de dificultad respiratoria neonatal, aire extra en el tejido pulmonar (enfisema intersticial pulmonar) o sangrado en los pulmones (hemorragia pulmonar)

- Ictericia del recién nacido

- Vello corporal (lanugo)

- Problemas para respirar debido a los pulmones inmaduros, neumonía o conducto arterial persistente

- Inflamación intestinal grave (enterocolitis necrosante)

Un bebé prematuro tendrá un peso más bajo al nacer que un bebé a término. Los signos comunes de prematuridad abarcan:

- Patrones respiratorios anormales (pausas irregulares y superficiales en la respiración llamadas apnea).

- Vello corporal (lanugo).

- Clítoris agrandado (en las niñas).

- Menos grasa corporal.

- Tono muscular más bajo y menor actividad que los bebés a término.

- Problemas para alimentarse debido a la dificultad para succionar o coordinar la deglución y la respiración.

- Escroto pequeño que es liso y sin pliegues y testículos sin descender (en los niños).

- Cartílago del oído suave y flexible.

- Piel delgada, lisa, brillante, que a menudo es transparente (se pueden ver las venas bajo la piel).

Entre los exámenes que más comúnmente se realizan en un bebé prematuro se encuentran:

- Gasometría arterial para verificar los niveles de oxígeno en la sangre

- Exámenes de sangre para verificar los niveles de glucosa, calcio y bilirrubina

- Radiografía del tórax

- Monitoreo cardiorrespiratorio continuo (monitoreo de la respiración y la frecuencia cardíaca)

3) Tratamiento específico: 

a) Cuando se presenta el parto prematuro y no se puede detener, el equipo médico se preparará para un nacimiento de alto riesgo. La madre se puede llevar a un centro médico que esté adecuado para cuidar de bebés prematuros en una unidad de cuidados intensivos neonatales.

b) Después de nacer, se lleva al bebé a una sala de recién nacidos para casos de alto riesgo. Se lo coloca en una incubadora, que controla la temperatura del aire. Las máquinas de monitoreo rastrean la respiración, la frecuencia cardíaca y el nivel de oxígeno en la sangre del bebé. Los órganos de un bebé prematuro no están completamente desarrollados. El bebé necesita cuidado especial en una sala de recién nacidos hasta que los órganos se hayan desarrollado lo suficiente para mantener al bebé vivo sin soporte médico. Esto puede tardar de semanas a meses.

c) Los bebés usualmente no pueden coordinar la succión y la deglución antes de la semana 34 de gestación. Un bebé prematuro puede tener una sonda de alimentación puesta a través de la nariz o la boca hasta el estómago. En los bebés muy prematuros o enfermos, la alimentación se puede suministrar a través de una vena hasta que el bebé esté lo suficientemente estable como para recibir toda la nutrición en el estómago. 

d) Si el bebé tiene problemas respiratorios: Se le puede colocar una sonda en la tráquea y una máquina llamada respirador le ayudará a respirar. Algunos bebés cuyos problemas respiratorios son menos graves reciben presión positiva continua en la vía aérea con pequeñas sondas en la nariz en lugar de la tráquea. O pueden recibir únicamente oxígeno extra. El oxígeno se puede suministrar por medio de un respirador (CPAP), cánulas nasales o una campana de oxígeno sobre la cabeza del bebé.

e) Los bebés necesitan cuidados especiales en la sala de recién nacidos hasta cuando sean capaces de respirar sin soporte extra, alimentarse por la boca y mantener la temperatura y peso del cuerpo. Los bebés muy pequeños pueden tener otros problemas que complican el tratamiento y requieren una hospitalización más prolongada.

f) Alimentación: Los bebés prematuros necesitan recibir una buena nutrición, de manera que alcancen un peso similar al que habrían logrado si estuvieran aún dentro del útero y tienen necesidades nutricionales diferentes de los bebés nacidos a término (38 a 42 semanas). Los bebés prematuros a menudo permanecerán en la unidad de cuidados intensivos neonatales, donde se les hará un control cuidadoso para garantizar que estén recibiendo el equilibrio correcto de líquidos y nutrición.

Las incubadoras ayudan a los bebés a conservar su temperatura corporal, lo cual reduce la energía que tienen que usar para permanecer calientes. Asimismo, el aire humidificado (húmedo) también se usa para ayudarlos a mantener la temperatura corporal y evitar la pérdida de líquidos.

- Los bebés nacidos antes de 34 semanas con frecuencia no pueden alimentarse de un biberón o de las mamas, debido a que tienen problemas para coordinar la succión, la respiración y la deglución.

- Otros padecimientos también pueden interferir con la capacidad de un recién nacido para alimentarse a través de un pezón. Algunos de ellos son: problemas respiratorios, niveles de oxígeno bajos, problemas circulatorios e infección en la sangre.

- Es posible que los neonatos muy pequeños o enfermos necesiten obtener su nutrición y líquidos por vía intravenosa. 

- A medida que se van fortaleciendo, pueden empezar a recibir leche materna o leche maternizada por medio de una sonda nasogástrica que se introduce hasta el estómago a través de la nariz o la boca. La cantidad de leche o leche maternizada se incrementa muy lentamente para reducir el riesgo de contraer una infección intestinal llamada enterocolitis necrosante (ECN). Los bebés alimentados con leche materna son menos propensos a contraer dicha infección.

- Los bebés que son menos prematuros (nacidos en o después de 34 semanas de gestación) a menudo pueden ser alimentados de un biberón o del seno de la madre. Al principio, puede ser más fácil para los bebés prematuros manejar la leche materna que la alimentación con biberón, debido a que el flujo de leche de un biberón es más difícil de controlar para ellos y pueden ahogarse o dejar de respirar. 

- Los bebés prematuros tienen dificultad para mantener el equilibrio apropiado de agua en el cuerpo y pueden resultar deshidratados o sobrehidratados. Pueden perder más agua a través de la piel o vía respiratoria que los bebés nacidos a término. Los riñones en un bebé prematuro no han crecido lo suficiente para controlar los niveles de agua en el cuerpo. 

- El equipo de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales le hace un seguimiento a la cantidad que orinan los bebés prematuros (pesando sus pañales) para verificar que haya un balance entre la ingesta de líquido y la producción de orina. También se hacen exámenes de sangre para vigilar los niveles de electrólitos. 

- La leche humana de la propia madre del bebé es la mejor para bebés nacidos prematuros y con muy bajo peso al nacer. La leche materna puede proteger a los bebés contra infecciones y el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), al igual que la enterocolitis necrosante.

- También se pueden usar leches maternizadas especiales para bebés prematuros. Estas leches tienen una cantidad más alta de grasa y proteína para satisfacer las necesidades de crecimiento especial de los bebés prematuros. A los bebés prematuros mayores (34 a 36 semanas de gestación) se les puede cambiar a la leche maternizada regular o a una leche de transición. Es posible que los bebés alimentados con leche maternizada necesiten tomar suplementos de ciertos nutrientes, entre ellos, vitaminas A, C y D, y ácido fólico. 

- Los bebés prematuros no han estado en el útero el tiempo suficiente para almacenar los nutrientes que necesitan y normalmente deben tomar suplementos (fortificador de leche humana) mezclado en sus alimentaciones. Esto les brinda proteína, calorías, hierro, calcio y vitaminas adicionales. 

- Igualmente, será necesario que algunos bebés que nacieron en forma prematura continúen tomando suplementos nutricionales después de salir del hospital. Para los bebés lactantes, esto puede significar uno o dos biberones de leche materna fortificada por día. Algunos bebés necesitarán más suplementos que otros con el fin de obtener las calorías suficientes para crecer bien. 

- Después de cada alimentación, los bebés deben parecer satisfechos. Deben tener hasta 6 a 8 deposiciones y al menos de 6 a 8 pañales mojados cada día. Las heces con sangre o acuosas y el vómito regular podrían ser señales de un problema.  

- Controlar el aumento de peso. En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), se pesan los bebés todos los días. Es normal que los bebés pierdan peso en los primeros días de vida y la mayor parte de esta pérdida corresponde al peso del agua. La mayoría de los bebés prematuros debe empezar a aumentar de peso a los pocos días de nacidos. El aumento de peso deseado depende de la talla, edad gestacional y salud del bebé. Podría ser de tan solo 5 gramos al día para un bebé pequeño de 24 semanas o de 20 gramos al día para un bebé mayor de 33 semanas. En cualquier caso, un bebé debe aumentar aproximadamente 15 gramos por kilogramo al día. 

- Los bebés prematuros no salen del hospital hasta que estén subiendo de peso en forma permanente en una cuna abierta en lugar de una incubadora. Algunos hospitales tienen una regla de cuánto debe pesar el bebé antes de salir para la casa. En general, los bebés tienen al menos casi 2 kg antes de estar listos para salir de la incubadora.

4) La prematuridad puede tener efectos a largo plazo. Muchos bebés prematuros tienen problemas médicos, de desarrollo o de comportamiento que continúan hasta la niñez o son permanentes. Cuanto más prematuro sea el bebé y más bajo sea su peso al nacer, mayor será el riesgo de complicaciones. Sin embargo, es imposible predecir el desenlace clínico a largo plazo de un bebé con base en la edad gestacional o el peso al nacer.

Las posibles complicaciones a largo plazo abarcan:

- Displasia broncopulmonar (DBP)

- Retraso en crecimiento y desarrollo

- Retraso o discapacidad mental o física

- Retinopatía de la prematuridad, pérdida de la visión o ceguera

a) Retinopatía del prematuro: Es un trastorno retinal que se presenta con mayor frecuencia en 

prematuros de menos de 1.500 grs o menores de 32 semanas al nacer, que puede provocar ceguera. 

Debe realizarse un screening con fondo de ojo para su confirmación diagnóstica. Efectuar tratamiento dentro de las 72 horas desde su diagnóstica (Fotocoagulación y/o Cirugía Vitreoretinal) 

b) Displasia Broncopulmonar del Prematuro: Es un trastorno pulmonar crónico que afecta a bebés recién nacidos que han estado con un respirador al nacer o que nacieron muy prematuros. Corresponde a un daño pulmonar crónico secundario a inmadurez pulmonar. Se considera portador de Displasia Broncopulmonar a un prematuro con requerimientos de oxígeno mayor de 21% durante 28 o más días. 

Es más común en bebés nacidos antes de tiempo (prematuros), cuyos pulmones no estaban completamente desarrollados al nacer.

Los factores de riesgo son, entre otros:

- Cardiopatía congénita.

- Prematuridad, generalmente en bebés nacidos antes de las 32 semanas de gestación.

- Infección pulmonar o respiratoria grave.

Los sintomas son:

- Coloración azulada de la piel (cianosis)

- Tos y Respiración rápida

- Dificultad respiratoria

Requiere pruebas y exámenes:

- Gasometría arterial

- Tomografía computarizada del tórax

- Radiografía de tórax

- Oximetría de pulso

Tratamiento:

a) En el Hospital, generalmente, se requiere el soporte adicional con respiradorpara enviar presión a los pulmones con el fin de mantener el tejido pulmonar del bebé inflado y suministrar más oxígeno. Las presiones y los niveles de oxígeno se reducen lentamente. Después de separarlo del ventilador, el bebé puede continuar recibiendo oxígeno mediante el uso de una máscara o una cánula nasal durante varias semanas o meses.

Los bebés con displasia broncopulmonar generalmente son alimentados por medio de sonda  nasogástrica. Estos bebés necesitan calorías adicionales debido al esfuerzo para respirar. Es posible que sea necesario limitarles los líquidos y se les pueden administrar medicamentos que eliminan el agua del cuerpo (diuréticos) para evitar que los pulmones se llenen de líquido. Otros medicamentos pueden abarcar corticosteroides, broncodilatadores y agentes tensioactivos.

Los padres de estos bebés necesitan apoyo emocional porque la recuperación de la enfermedad puede tomar tiempo y es posible que el niño tenga que permanecer en el hospital por un período prolongado.

b) En casa, los bebés con displasia broncopulmonar pueden necesitar oxigenoterapia durante semanas a meses después de salir del hospital. Es muy importante para todos los bebés con enfermedad pulmonar crónica recibir calorías suficientes a medida que se recuperan y muchos necesitarán alimentación por sonda o leches maternizadas especiales.

c) Es muy importante evitar que su hijo contraiga resfriados y otras infecciones respiratorias, como el virus sincicial respiratorio. Una manera simple de ayudar a prevenir la infección por el VSR es lavarse con frecuencia las manos, sobre todo antes de tocar al bebé. 

Es importante asegurarse de que otras personas, sobre todo los cuidadores, tomen precauciones para evitar que le transmitan este virus al bebé. Las siguientes medidas simples pueden ayudar a protegerlo: 

- Insista en que otros se laven las manos con agua caliente y jabón antes de tocar al bebé.

- Procure que otros eviten el contacto con el bebé si tienen un resfriado o fiebre. Si es necesario, puede ser útil que usen una máscara.

- Sea consciente de que besar al bebé puede propagar la infección del VSR.

- Trate de mantener a los niños pequeños lejos de su bebé. Este virus es muy común entre niños pequeños y se propaga fácilmente de un niño a otro.

- No fume dentro de su casa, el automóvil ni en cualquier parte cerca de su bebé, ya que la exposición al humo del tabaco incrementa el riesgo de enfermedad por el VSR.

- Los padres con bebés pequeños en alto riesgo deben evitar las muchedumbres durante los brotes del VSR. 

- El fármaco palivizumab (Synagis) está aprobado para la prevención de la enfermedad por el VSR en niños menores de 24 meses que estén en alto riesgo de enfermedad por el VSR seria. Pregúntele al médico si su hijo está o no en alto riesgo de contagio del VSR y si necesita este medicamento.

- Los bebés con displasia broncopulmonar (DBP) mejoran lentamente con el tiempo y es posible que necesiten oxigenoterapia durante muchos meses. Algunos bebés con esta afección podrían no sobrevivir. Algunos niños quedan con daño pulmonar prolongado.

- Los bebés que han tenido displasia broncopulmonar corren un mayor riesgo de desarrollar infecciones respiratorias repetitivas, como neumonía, bronquiolitis y virus sincicial respiratorio (VSR) que requieren hospitalización. Muchos de los cambios en las vías respiratorias (bronquiolos) en los bebés con esta enfermedad no desaparecerán.

- Otras complicaciones potenciales en los bebés que han tenido DBP son: Problemas de desarrollo, Crecimiento deficiente y Hipertensión pulmonar

c) Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del prematuro: Corresponde a un déficit auditivo igual o mayor a 35 decibeles, secundario a daño histológico del oído interno. Realizar un screening auditivo automatizado, previo al alta. Puede llegar a requerir audífonos (dentro 6 meses de edad corregida) y/o Implante Coclear. 

Fuentes: http://www.infobae.com/2014/10/03/1599313-semana-del-prematuro-como-prevenir-los-partos-antes-termino

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001562.htm